Приложение N 1. Заявление о предоставлении субсидии

Приложение N 1
к Порядку определения объема
и предоставления из областного
бюджета субсидии автономной
некоммерческой организации
"Томский центр ресурсосбережения
и энергоэффективности" на реализацию
политики по энергосбережению и повышению
энергетической эффективности

Форма

Заявление
о предоставлении субсидии

Сведения об организации:

Полное наименование организации: ________________________________________

Юридический адрес организации: __________________________________________

Почтовые реквизиты организации: _________________________________________

Номер телефона организации: _____________________________________________

Адрес электронной почты организации: _____________________________________

Номер факса организации: ________________________________________________

Адрес интернет-сайта организации: ________________________________________

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) руководителя организации:

_______________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) главного бухгалтера организации:

____________________________________________________________

Основной государственный регистрационный номер (ОГРН): __________________

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _______________________

Код причины постановки на учет (КПП): _____________________________________

Коды Общероссийского классификатора видов экономической деятельности (ОКВЭД):

1. ____________________________________________________________

2. ____________________________________________________________

3. ____________________________________________________________

... ____________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) контактного лица, ответственного за взаимодействие с Департаментом ЖКХ и государственного жилищного надзора Томской области: ______________________________________

Номер телефона контактного лица: _________________________________________

Адрес электронной почты контактного лица: ________________________________

Участники (учредители) организации

1. ____________________________________________________________

2. ____________________________________________________________

3. ____________________________________________________________

... ____________________________________________________________

Банковские реквизиты организации:

Наименование банка: _____________________________________________________

Расчетный счет получателя субсидии: ______________________________________

Корреспондентский счет банка: ____________________________________________

Банковский идентификационный код (БИК): _________________________________

Прошу предоставить _____________________________________________________

(Указать полное наименование организации)

субсидию в размере _____________ (___________________) рублей ______ копеек

на финансовое обеспечение затрат при реализации комплекса процессных мероприятий "Реализация политики по энергосбережению и повышению энергетической эффективности и информационная поддержка" государственной программы "Развитие коммунальной инфраструктуры в Томской области", утвержденной постановлением администрации Томской области от 27.09.2019 N 346а:

1. ___________________________________________________________

2. ___________________________________________________________

3. ___________________________________________________________

... ___________________________________________________________

Расходование субсидии будет осуществляться в соответствии со сметой затрат на использование субсидии и планом мероприятий по достижению результатов предоставления субсидии, прилагаемыми к настоящему заявлению.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1. ____________________________________________________________

2. ____________________________________________________________

3. ____________________________________________________________

... ____________________________________________________________

Настоящим подтверждаю достоверность представленных документов и информации.

Руководитель получателя субсидии

__________	/ ____________________________________________
(Подпись)	(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

Главный бухгалтер

__________	/ ____________________________________________
(Подпись)	(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

М.П. (при наличии)