Приложение N 1. Акт комиссионного обследования деревьев и кустарников

Приложение N 1
к Порядку предоставления разрешения на удаление и
(или) пересадку деревьев и кустарников на территории
городского округа - город Тамбов

                                    АКТ

               комиссионного обследования деревьев и кустарников

от _____________                                     N_________ г. Тамбов

     Комиссией по обследованию зеленых насаждений в составе:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

в присутствии заинтересованного лица (его представителя):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, должность, документ, подтверждающий полномочия)

проведено обследование  деревьев  и  кустарников  на  земельном  участке,

расположенном по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

в целях определения необходимости удаления насаждений.  При  обследовании

установлено следующее:

     на обследуемой территории произрастает:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Наименование показателей	Количественные значения
Хвойные деревья с указанием количества
Лиственные деревья 1-й группы с указанием количества
Лиственные деревья 2-й группы с указанием количества
Лиственные деревья 3-й группы с указанием количества
Кустарники 1-й группы с указанием количества
Кустарники 2-й группы с указанием количества
Км (коэффициент поправки на местонахождение зеленых насаждений)

Решение комиссии: _______________________________________________________

        (количество зеленых насаждений, подлежащих посадке, пересадке, их

                   породный состав, диаметр ствола, категория состояния)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Форма восстановления зеленых насаждений _________________________________

(проведение реконструкции зеленых насаждений; проведение компенсационного

            (восстановительного) озеленения; внесение платы за проведение

                                           компенсационного озеленения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи:

___________________ _________________________ ___________________________

    (заявитель)          (личная подпись)        (расшифровка подписи)

___________________ _________________________ ___________________________

    (заявитель)          (личная подпись)        (расшифровка подписи)

___________________ _________________________ ___________________________

    (заявитель)          (личная подпись)        (расшифровка подписи)

___________________ _________________________ ___________________________

    (заявитель)          (личная подпись)        (расшифровка подписи)

___________________ _________________________ ___________________________

    (заявитель)          (личная подпись)        (расшифровка подписи)

___________________ _________________________ ___________________________

    (заявитель)          (личная подпись)        (расшифровка подписи)