Приложение 4. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 4
к Порядку материального стимулирования
граждан, участвующих в охране
общественного порядка и являющихся
членами народной дружины на
территории муниципального округа
"Инта" Республики Коми

СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных

Я,________________________________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных или его представителя)

зарегистрированный (ая) по адресу: __________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность:_________________________________________________________, (наименование документа, удостоверяющего личность,

_______________________________________________________________________________________ серия, номер, сведения о дате выдачи документа и выдавшем его органе)

(Для представителя заявителя: доверенность от "___" ____________ _______ г. N ____________)

в соответствии с п. 4 ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", даю согласие администрации муниципального округа "Инта" Республики Коми, находящейся по адресу: Республика Коми, г. Инта, ул. Горького, д. 16, на обработку моих персональных данных с использованием средств автоматизации, а также без использования таких средств с целью перечисления материального стимулирования за дежурство в составе народной дружины и осуществления личного страхования. Перечень предоставляемых мною для обработки персональных данных: фамилия, имя и отчество, адрес проживания, адрес регистрации, дата рождения, место рождения, телефон, данные документа, удостоверяющего личность, банковский счет, индивидуальный номер налогоплательщика, номер домашнего телефона, номер мобильного телефона, СНИЛС, то есть на совершение действий, предусмотренных п. 3 ст. 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Настоящее согласие предоставляется на осуществление действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая: сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение.

Разрешаю обработку моих персональных данных третьему лицу в объеме, необходимом для достижения целей, указанных в настоящем согласии, при наличии условий в договоре с третьим лицом о соблюдении им принципов и правил обработки персональных данных, предусмотренных Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Настоящее согласие выдано без ограничения срока его действия. Отзыв настоящего согласия осуществляется предоставлением в администрацию муниципального округа "Инта" Республики Коми письменного заявления об отзыве согласия на обработку персональных данных. Настоящим принимаю, что при отзыве настоящего согласия уничтожение моих персональных данных будет осуществлено в тридцатидневный срок, если иное не предусмотрено законодательством Российской Федерации.

"__" ____________ 20___ г.
Субъект персональных данных:
_______________ / ____________________
(подпись)	(Ф.И.О.)