Постановление Арбитражного суда Северо-Кавказского округа от 12 мая 2023 г. N Ф08-3942/23 по делу N А61-1564/2022

г. Краснодар

12 мая 2023 г.

Дело N А61-1564/2022

Резолютивная часть постановления объявлена 11 мая 2023 года.

Постановление в полном объеме изготовлено 12 мая 2023 года.

Арбитражный суд Северо-Кавказского округа в составе председательствующего Гиданкиной А.В., судей Прокофьевой Т.В. и Черных Л.А., при ведении протокола помощником судьи Витютневой Е.Д., при участии в судебном заседании, проводимом с использованием систем видео-конференц-связи с Арбитражным судом Республики Северная Осетия - Алания, от заинтересованного лица - Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Северная Осетия - Алания - Захаровой Н.С. (доверенность от 27.01.2023), в отсутствие заявителя - государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Республиканская клиническая больница" Министерства здравоохранения Республики Северная Осетия-Алания (ИНН 1504001238, ОГРН 1021500510679), третьего лица, не заявляющего самостоятельные требования относительно предмета спора, - общества с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское Страхование" в лице филиала по Республике Северная Осетия - Алания, извещенных о времени и месте судебного заседания, в том числе путем размещения информации на официальном сайте арбитражного суда в информационно-телекоммуникационной сети Интернет, рассмотрев кассационную жалобу государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Республиканская клиническая больница" Министерства здравоохранения Республики Северная Осетия-Алания на решение Арбитражного суда Республики Северная Осетия-Алания от 18.11.2022 и постановление Шестнадцатого арбитражного апелляционного суда от 14.02.2023 по делу N А61-1564/2022, установил следующее.

ГБУЗ "Республиканская клиническая больница" Министерства здравоохранения РСО-Алания (далее - больница) обратилось в арбитражный суд с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Северная Осетия - Алания (далее - фонд) о признании недействительной и отмене претензии об устранении нарушений и применении штрафных санкций по акту медико-экономической экспертизы от 11.02.2022 N 10; о признании недействительными и отмене акта медико-экономической экспертизы от 11.02.2022 N 10 фонда (с учетом уточнений).

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено ООО "Капитал Медицинское Страхование" в лице филиала по Республике Северная Осетия - Алания.

Решением суда от 18.11.2022, оставленным без изменения постановлением апелляционного суда от 14.02.2023, в удовлетворении заявленных требований отказано. Судебные акты мотивированы отсутствием оснований для признания оспариваемых акта и претензии недействительными.

В кассационной жалобе больница просит принятые судебные акты отменить, заявление - удовлетворить. По мнению заявителя, суды неправомерно применили код дефекта 2.10 в отношении медицинской организации, не учли изменения, внесенные приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 01.07.2021 N 696н. Больница обращает внимание на то, что факт приобретения препаратов был установлен только в судебном заседании.

В отзыве на кассационную жалобу фонд просил обжалуемые судебные акты оставить без изменения, кассационную жалобу - без удовлетворения, ссылаясь на законность и обоснованность обжалуемых судебных актов.

В судебном заседании представитель больницы поддержал доводы жалобы.

Изучив материалы дела, оценив доводы кассационной жалобы и отзыва, выслушав пояснения представителя больницы, Арбитражный суд Северо-Кавказского округа считает, что обжалуемые судебные акты надлежит оставить без изменения по следующим основаниям.

Как видно из материалов дела, 24.01.2021 фонд и страховая компания заключили договор N 001 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

На основании приказа фонда от 04.02.2022 N 38 в период с 07.02.2021 по 11.02.2021 проведена медико-экономическая экспертиза двух историй болезни (N 1661 и N 4193/280) пациентов больницы. Выявлены нарушения при оказании медицинской помощи застрахованным лицам с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий представления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Нарушения отражены в акте медико-экономической экспертизы от 11.02.2022 N 10. Эксперт сделал вывод о том, что не подлежит оплате 2 случая с кодом дефекта 2.10 на общую сумму - 182 433 рубля 46 копеек, штраф - 6133 рубля 05 копеек.

Фонд 14.02.2022 в отношении больницы вынес претензию (требование) N 208/05 об уплате штрафа по акту медико-экономической экспертизы от 11.02.2022 N 10.

Несогласие с названными актом и претензией фонда послужило основанием для обращения больницы с рассматриваемым заявлением в арбитражный суд.

Отказывая в удовлетворении заявления, суды руководствовались статьями 71, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - Кодекс), статьями 4, 34, 40 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", приказом Минздрава России от 19.03.2021 N 231н "Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения" (далее - приказ N 231н), приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н "Об утверждении Правил обязательного страхования" (далее - Правила ОМС).

Суды установили, что пациентка 1956 года рождения, по истории болезни N 1661 находилась на стационарном лечении с 21.09.2021 по 05.10.2021 с диагнозом: Основной: U07.2 Коронавирусная инфекция COVID-19, вирус не идентифицирован, тяжелое течение. Осложнения основного: J 12.8 Двусторонняя полисегментарная пневмония тяжелой степени (К Г -3). ДН III. Диагноз сопутствующий: Сахарный диабет 2 типа. Ожирение II. При поступлении состояние тяжёлое, выраженная дыхательная недостаточность со снижением периферической сатурации кислородом до 88%. В приемном отделении консультирована реаниматологом, по рекомендации которого госпитализирована в инфекционное отделение. Пациентке назначена поликомпонентная интенсивная терапия, на фоне которой состояние оставалось стабильно тяжёлым, сохранялись явления дыхательной недостаточности, отмечалась отрицательная лабораторная динамика. Учитывая тяжелую форму COVID-19, признаки цитокинового шторма 24.09.2021 врачебной комиссией определены показания к назначению антагонистов рецепторов ИЛ-6. В медикаментозной терапии пациентки в связи с имеющимися показаниями согласно решению врачебной комиссии применен препарат Актемра (тоцилизумаб), предоставленный самой пациенткой.

Пациент 1957 года рождения, по истории болезни N 4193/280 находился на стационарном лечении с 15.11.2021 по 24.11.2021 с диагнозом: Основной: U07.2 COVID-19, вирус не идентифицирован. Коронавирусная инфекция COVID-19, вызванная вирусом COVID-19, вирус не идентифицирован, средне-тяжелое течение. Осложнения основного диагноза: J 12.8. Внебольничная двусторонняя полисегментарная пневмония. Дыхательная недостаточность I степени. При поступлении назначена базисная патогенетическая терапия. Однако при лабораторном исследовании выявлены данные, подтверждающие гипервоспаление (СРБ122.9 ед. склонность к лимфпении (0.6*109/л). Решением врачебной комиссии от 16.11.2021 определены показания к назначению генно-инженерных биологических препаратов (назначению антагонистов рецепторов ИЛ-6). Пациент ознакомлен с заключением врачебной комиссии (наличием показаний к назначению данной группы препаратов для купирования явлений начинающегося цитокинового шторма. В связи с отсутствием в стационаре на тот момент препаратов данной группы использован препарат Актемра, предоставленный самим пациентом. Пациент обращался в больницу с заявлением на возмещение денежных средств, затраченных на приобретение данного препарата, однако в связи с тем, что им не предоставлен кассовый чек с указанием названия приобретенного препарата (представлен чек на онлайн перевод физическому лицу), в возмещение денежных средств отказано.

В результате проведенной фондом экспертизы установлено, что специалисты больницы назначили пациентам жизненно необходимые лекарственные препараты, которые отсутствовали у медицинского учреждения. Причиной отсутствия препаратов, согласно доводам заявителя, послужило отсутствие финансовой возможности их приобретения и отсутствие необходимых медицинских препаратов у единого поставщика. Эксперт фонда по результатам медико-экономической экспертизы сделал вывод о том, что не подлежит оплате 2 случая с кодом дефекта "2.10" на общую сумму - 182 433 рубля 46 копеек, штраф - 6133 рубля 05 копеек.

Неисполнение либо ненадлежащее исполнение медицинскими организациями условий оказания медицинских услуг в указанной части, является основанием для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшение оплаты медицинской помощи) с учетом требований пункта 2.10 приложения к приказу N 231н и пункта 2.10 приложения N 5 Правил ОМС, установившим коэффициенты для определения размера неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи и размера штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Согласно пункту 155 Правил ОМС значения коэффициентов для определения размера неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи и размера штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества приведены в приложении N 5 к Правилам ОМС.

В пункте 2.10 приложения N 5 к Правилам ОМС установлены финансовые санкции за указанное нарушение в виде неоплаты/неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи и уплаты штрафа.

При таких обстоятельствах фонд правомерно применил финансовые санкции по результатам проведенной медико-экономической экспертизы.

Суды мотивированно отклонили довод больницы об отсутствии необходимых медикаментов у единственного поставщика как основание непредставления пациентам жизненно необходимых лекарственных препаратов. Обеспечение лекарственными препаратами пациентов, проходящих лечение в условиях стационара, - это обязанность медицинских организаций, реализуемая посредством проведения более разумной политики в сфере закупок медикаментов, взаимодействия другими медицинскими организациями, имеющими необходимые препараты либо их покупки в коммерческих организациях. Определив схему лечения пациентов с использованием жизненно необходимых для них медицинских препаратов, больница не обеспечила применение препаратов со ссылкой на их отсутствие. Тем самым пациенты были поставлены перед выбором приобретения необходимого медицинского препарата за счет личных средств либо (в случае отсутствия у них таких возможностей) ожидания неблагоприятных последствий для их здоровья, не исключая летального исхода. Данное обстоятельство явилось основанием для применения к больнице санкции.

В материалах дела отсутствуют доказательства того, что пациенты добровольно отказались от предложенных медицинских препаратов и настояли на использовании именно приобретенных ими подобных лекарств либо их аналогов.

Возникновение чрезвычайной ситуации, потребовавшей применения экстренных мер, не доказано.

Больница располагала статистическими данными о том, что коронавирусная инфекция создает высокую угрозу для жизни людей, в связи с чем должна и могла предвидеть потребности в большем количестве лекарственных препаратов. Соответственно необходимость оказания медицинской помощи пациентам с коронавирусной инфекцией потребовала увеличения количества койко-мест. Исходя из количества койко-мест должен был быть сделан обоснованный расчет о предполагаемом количестве "тяжелых" пациентов, которым понадобится препарат и, как следствие, определены объемы закупок.

Действующим законодательством в сфере реализации государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и деятельности в сфере ОМС не предусмотрена возможность привлечения личных средств пациентов (застрахованных в системе ОМС лиц) для оказания им медицинской помощи в стационарных условиях, в том числе на приобретение лекарственных препаратов. Следовательно, бесплатное обеспечение лекарственными средствами при оказании пациенту стационарной медицинской помощи рамках программы ОМС является обязанностью медицинской организации.

Факт последующего возмещения медицинской организацией - больницей пациентам расходов на приобретение лекарственных средств не является основанием для вывода о том, что результаты медико-экономической экспертизы, оформленные актом от 11.02.2022 N 10, являются недействительными (незаконными).

При названных обстоятельствах суды правомерно отказали в удовлетворении заявленных требований.

Доводы кассационной жалобы о неприменении судами приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 01.07.2021 N 696н надлежит отклонить, поскольку сама по себе возможность пациента настаивать на применении приобретенного лекарственного препарата, не опровергает установленные судами нарушения при оказании медицинской помощи больницей в отношении указанных двух пациентов. Решение о выборе схемы лечения пациентов принималось врачебной комиссии заявителя, которая определила необходимость применения в ходе их лечения медицинского препарата из группы ГИБП, входящий в перечень жизненно необходимых лекарственных препаратов - Актемра. Столкнувшись с отсутствием назначенного медицинского препарата, заявителем не были предприняты меры по корректировке лечения, на возможность которой заявитель ссылается в кассационной жалобе, и назначения иных ГИБП, рекомендованных Минздравом Республики Северная Осетия - Алания, при отсутствии Актермы.

Изложенные в кассационной жалобе доводы не опровергают выводы судов и по существу сводятся к несогласию заявителя с произведенной судом оценкой установленных обстоятельств и конкретных доказательств, представленных в материалы дела и получивших надлежащую оценку. Нормы права при рассмотрении дела применены правильно, нарушения процессуальных норм, влекущие отмену судебных актов (статья 288 Кодекса), не установлены. Основания для удовлетворения кассационной жалобы отсутствуют.

Руководствуясь статьями 274, 286 - 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Северо-Кавказского округа

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Республики Северная Осетия-Алания от 18.11.2022 и постановление Шестнадцатого арбитражного апелляционного суда от 14.02.2023 по делу N А61-1564/2022 оставить без изменения, кассационную жалобу - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном статьей 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Председательствующий

А.В. Гиданкина

Судьи

Т.В. Прокофьева Л.А. Черных