Приложение N 3. Заявление об отказе платежей

Приложение N 3
Порядок расчета и возврата сумм
инициативных платежей, подлежащих
возврату лицам (в том числе
организациям), осуществившим
их перечисление в бюджет Аликовского
муниципального округа
Чувашской Республики

                               В администрацию Аликовского муниципального

                                              округа Чувашской Республики

                         ________________________________________________

                         ________________________________________________

                         ________________________________________________

                         ________________________________________________

                          (Ф.И.О. (либо наименование) инициатора проекта,

                          представителя инициатора проекта (при наличии),

                             документ, удостоверяющий личность инициатора

                         проекта либо документ, подтверждающий полномочия

                         представителя инициатора проекта, почтовый адрес

                              инициатора проекта (для юридических лиц - и

                                                       юридический адрес)

ЗАЯВЛЕНИЕ

     На основании Уведомления от "___" _______________ 20__ г. о возврате

инициативных платежей,  подлежащих  возврату,  прошу  сумму  инициативных

платежей в размере _________________ рублей, подлежащих возврату в рамках

реализации инициативного проекта ________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (наименование инициативного проекта)

направить на реализацию необходимых, дополнительных мероприятий в  рамках

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

либо направить на другой инициативный проект.

Инициатор проекта (представитель) ___________ ___________________________

                                   (подпись)     (расшифровка подписи)

"___" ________________ 20__ г.

Заявление принято "___" ________________ 20__ г.

Должностное лицо,

ответственное за прием заявления ___________ ____________________________

                                  (подпись)     (расшифровка подписи)