Приложение 5. Отчет о достижении значений результатов предоставления Гранта

Приложение 5
к примерной форме договора
от "__" ______ 202 __ г. N __

УТВЕРЖДАЮ
Руководитель
(уполномоченное лицо)
Уполномоченного органа
_______________ (ФИО)
"___" ________ 202 __ г.
МП

Отчет
о достижении значений результатов предоставления Гранта

			КОДЫ
по состоянию на "____" _____________ 20 ____ г.		Дата
		по Сводному реестру
Наименование Получателя		ИНН
Наименование главного распорядителя бюджетных средств		по Сводному реестру
Наименование регионального проекта, государственной программы города Москвы		по БК
Вид документа
(первичный - "0", уточненный - "1", "2", "3", "...")
Периодичность: месячная; квартальная; годовая
Единица измерения, руб.		по ОКЕИ	383

1. Информация о достижении значений результатов предоставления Гранта и обязательствах, принятых в целях их достижения

Результат предоставления Гранта

Единица измерения

Плановые значения на отчетную дату

Размер Гранта, предусмотренный Договором

Фактически достигнуты значения

Объем обязательстве принятых в целях достижения результатов предоставления Гранта

Неиспользован ный объем финансового обеспечения (гр. 6 - гр. 13)

наименование

Код по ОКЕИ

с даты заключения Договора

Из них с начала текущего финансов ого года

на отчетную дату

отклонение от планового значения

причина отклонения

Обязательств

Денежных обязательств

с даты заключения Договора

из них с начала текущего финансового года

в абсолютных величинах (гр. 4 - гр. 7)

В процентах (гр. 9 / гр. 4 х 100%)

код

Наименование

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

в том числе:

Всего:

Всего:

Руководитель (уполномоченное лицо)
	должность		подпись		расшифровка подписи
Исполнитель Получателя
	должность		фамилия, инициалы		телефон

"____" _____________ 20 ____ г.

2. Сведения о принятии отчета о достижении значений результатов предоставления Гранта ¹

Наименование показателя	Код по бюджетной классификации	КОСГУ	Сумма
			с начала заключения Договора	из них с начала текущего финансового года
1	2	3	4	5
Объем Гранта, направленного на достижение результатов
Объем Гранта, потребность в котором не подтверждена
Объем Гранта, подлежащий возврату в бюджет

Руководитель (уполномоченное лицо)
	должность		подпись		расшифровка подписи
Исполнитель Получателя
	должность		фамилия, инициалы		телефон

"____" _____________ 20 ____ г.

Руководитель Уполномоченного органа: (фамилия, имя, отчество) М.П. "___" ____________ 20 __ г.

Руководитель Получателя: (фамилия, имя, отчество) М.П. "___" ____________ 20 __ г..

¹Раздел 2 формируется по окончании срока действия Договора.