Приложение N 1. Заявление о допуске к участию в конкурсе

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 29 октября 2021 г. - Решение Собрания Балаковского муниципального района от 22 октября 2021 г. N 30-313

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к Порядку проведения конкурса
по отбору кандидатур
на должность Главы Балаковского
муниципального района
Саратовской области
(с изменениями от 22 октября 2021 г.)

                                       В  конкурсную  комиссию  по отбору

                                       кандидатур   на  должность   Главы

                                       Балаковского муниципального района

                                       Саратовской области

                                       от _______________________________

                                              (фамилия, имя, отчество)

                                       телефон: _________________________

                                       адрес электронной почты:

                                       __________________________________

                                  Заявление

                        о допуске к участию в конкурсе

     Прошу допустить  меня  к  участию  в  конкурсе  на   должность Главы

Балаковского муниципального района Саратовской области.

     Ограничений пассивного  избирательного  права  для  избрания  Главой

Балаковского муниципального района, установленных Федеральным законом  от

12 июня 2002 года N 67-ФЗ "Об основных  гарантиях  избирательных   прав и

права на участие в референдуме граждан Российской Федерации", не имею.

     С проведением процедуры оформления допуска к сведениям, составляющим

государственную и иную, охраняемую законом тайну, согласен(а).

     О себе сообщаю следующие сведения:

фамилия, имя, отчество (при его наличии) - ______________________________

_________________________________________________________________________

сведения об изменении фамилии, имени или отчества - _____________________

_________________________________________________________________________

                (указывается предыдущее ФИО, а также когда,

                     где и по какой причине изменялись)

дата рождения - __________________ года, место рождения - _______________

                (день, месяц, год)

_________________________________________________________________________

       (указывается место рождения согласно паспорту или документу,

                       заменяющему паспорт гражданина)

адрес регистрации по месту жительства - _________________________________

_________________________________________________________________________

               (наименование субъекта Российской Федерации,

                   район, город, иной населенный пункт,

_________________________________________________________________________

           улица, номер дома, корпуса (строения и т.п.) и квартиры)

вид документа - _________________________________________________________

                  (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина)

данные документа, удостоверяющего личность - ____________________________

_________________________________________________________________________

  (серия, номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина)

выдан - _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (дата выдачи, наименование органа, выдавшего паспорт

                 или документ, заменяющий паспорт гражданина)

гражданство - ___________________________________________________________

сведения  об  образовании,  профессиональной  переподготовке,   повышении

квалификации (при наличии) - ____________________________________________

_________________________________________________________________________

     (сведения об образовании (при наличии) с указанием организации,

                   осуществляющей образовательную

_________________________________________________________________________

               деятельность, года ее окончания и реквизитов

                документа об образовании и о квалификации)

сведения об ученой степени, ученом звании, наградах и званиях - _________

_________________________________________________________________________

основное место работы/службы, занимаемая должность/род занятий - ________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

сведения о судимостях - _________________________________________________

                               (если имелась или имеется судимость,

                                    указываются соответствующие

_________________________________________________________________________

    сведения (дата осуждения, наименование суда, вынесшего приговор,

                           пункт, часть, статья

_________________________________________________________________________

 уголовного закона, по которым лицо было осуждено, срок и вид наказания,

  сведения о переквалификации деяния, дата и основание освобождения,

     дата и основание снятия судимости или погашения судимости)

сведения об административных наказаниях  за  совершение  административных

правонарушений,  указанных  в  пп.  "в" п. 3.2 ст. 4  Федерального закона

"Об  основных   гарантиях  избирательных   прав   и  права   на   участие

в референдуме граждан Российской Федерации" - ___________________________

                                                   (указывается дата

________________________________________________________________________

 назначения административного наказания, наименование суда, вынесшего

          постановление о назначении административного наказания

сведения  о  причастности  к  деятельности общественного или религиозного

объединения,  иных  организации,  указанных в п. 3.6  Федерального закона

"Об  основных   гарантиях   избирательных  прав  и  права  на  участие  в

референдуме граждан Российской Федерации" - _____________________________

_________________________________________________________________________

сведения  о  наличии  вступивших  в  силу  решений  судов о лишении права

занимать государственные и (или) муниципальные должности - ______________

_________________________________________________________________________

         (указывается наименование суда и дата вынесенных решений)

сведения о наличии статуса депутата - ___________________________________

                                          (указываются сведения об

                                           исполнении обязанностей

_________________________________________________________________________

       депутата на постоянной/непостоянной основе и наименование

          законодательного/представительного органа, депутатом

                      которого является кандидат)

сведения  о  счетах (вкладах), наличных денежных  средствах и ценностях в

иностранных  банках,  расположенных  за  пределами  территории Российской

Федерации, и (или) иностранных финансовых инструментах - ________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

сведения  о  счета (вкладах),  наличных  денежных средствах и ценностях в

иностранных  банках, расположенных  за  пределами  территории  Российской

Федерации,   и  (или)  иностранных   финансовых   инструментах,   супруга

(супруги), несовершеннолетних детей - ___________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

__________________________________________   ______________

    (фамилия, имя, отчество)                    (подпись)

_______________________

         (дата)

     Примечания.

     Заявление    оформляется  в  рукописном  или  машинописном  виде  на

бумажном  носителе.  При этом фамилия, имя, отчество, подпись кандидата и

дата внесения подписи ставятся собственноручно.

     Данные  о  месте рождения и об адресе места жительства указываются в

соответствии    с   паспортом  или  документом,  удостоверяющим  личность

гражданина в соответствии с законодательством.

     В  строке  "вид  документа"  указывается  паспорт или иной документ,

удостоверяющий личность гражданина в соответствии с законодательством.

     Если  кандидат  имеет  только  гражданство  Российской  Федерации, в

графе  "гражданство"  указывается  "Российская  Федерация".  При  наличии

гражданства    (подданства)    иного  (иных)  государства  либо  вида  на

жительство  или  иного  документа,  подтверждающего  право  на постоянное

проживание    на    территории    иностранного  государства,  указывается

наименование  этого  государства,  дата  получения и вид соответствующего

документа.