Приложение 2. Наградной лист к Благодарности Балаковского муниципального района Саратовской области (для физических лиц)

Приложение 2
к Положению о Благодарности
Балаковского муниципального района
Саратовской области

                             НАГРАДНОЙ ЛИСТ

           к Благодарности Балаковского муниципального района

                          Саратовской области

                          (для физических лиц)

     1. Фамилия _________________________________________________________

        имя, отчество ___________________________________________________

     2. Должность, место работы, телефон (рабочий):______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (точное наименование должности, организации без сокращений

     3. Дата рождения ___________________________________________________

     4. Домашний адрес, телефон _________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     5. Общий стаж работы _______________________________________________

        Стаж работы в данном коллективе _________________________________

        Стаж работы по специальности (профессии) ________________________

     6. Образование _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     7. Предполагаемая дата награждения:_________________________________

     8. Кандидатура рекомендована:_______________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование организации, общественного или другого объединения граждан,

_________________________________________________________________________

       органа местного самоуправления, собрания коллектива  и т.д.,

_________________________________________________________________________

                            дата обсуждения)

     9. Характеристика   представляемого   к   награждению   с  указанием

конкретных   заслуг   в   соответствии  с  Положением   о   Благодарности

Балаковского  муниципального района  Саратовской области  (характеристика

оформляется на оборотной стороне наградного листа).

     10. Сведения о предыдущих  поощрениях и награждениях представляемого

к  награждению  за  весь  период  деятельности  (оформляется на отдельном

листе).

N п/п	Дата (число. месяц, год)	Сведения о поощрениях и награждениях	Основание поощрения или награждения (наименование документа с указанием лица, издавшего его, дата и номер документа)

     Ходатайствующее лицо ___________ _______________________________

                            подпись               должность, ФИО

     М.П. (при наличии)