Приложение 4. Акт приема-передачи брошенного (бесхозяйного), разукомплектованного транспортного средства на площадку временного хранения

Приложение 4
к Порядку организации работ с брошенным (бесхозяйным),
разукомплектованным транспортом на территории
муниципального округа "Усинск" Республики Коми

АКТ
приема-передачи брошенного (бесхозяйного), разукомплектованного транспортного средства на площадку временного хранения

"____" _________ 202___ г.		"___" часов "____" минут
			(место составления)

Комиссия в составе:

1. __________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество представителя)

2. __________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество представителя)

3. __________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество представителя)

4. __________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество представителя)

в соответствии с Порядком организации работ с брошенным (бесхозяйным), разукомплектованным транспортом на территории муниципального округа "Усинск" Республики Коми приняла решение о необходимости эвакуации транспортного средства: ____________________________________________________

Местоположение транспортного средства

Сведения о владельце транспортного средства

Основания принятия транспортного средства на учет в качестве брошенного (бесхозяйного), разукомплектованного _____________________________________________________________________________

Марка транспортного средства, государственный регистрационный знак, VIN, цвет, государственные номера и их количество, номера двигателя, шасси и др.

На момент осмотра транспортное средство имело:

- механические повреждения __________________________________________

- автомобильные принадлежности (антенны, колпаки и т.п.)

В салоне находились следующие вещи:

Подписи членов комиссии:

1. __________________________________________________________________

2. __________________________________________________________________

3. __________________________________________________________________

4. __________________________________________________________________

Наименование и адрес организации, принявшей на хранение транспортное средство

Ответственное лицо, принявшее транспортное средство на хранение

	(дата)		(подпись)		(ФИО)