Приложение 5. Заявление о досрочном прекращении действия лицензии на розничную продажу алкогольной продукции

Приложение 5
к Административному регламенту

Регистрационный N_________________           Министерство промышленности,

"__" ________________ 20___ г.               энергетики и транспорта

                                             Карачаево-Черкесской

                                             Республики

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                о досрочном прекращении действия лицензии

                на розничную продажу алкогольной продукции

Полное наименование юридического лица ___________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                           (Ф.И.О. руководителя)

Место нахождения юридического лица ______________________________________

_________________________________________________________________________

Место   нахождения    обособленного      подразделения юридического лица,

осуществляющего лицензируемый вид деятельности __________________________

                                  (адрес места осуществления деятельности

_________________________________________________________________________

       (или) регистрационные данные вагона-ресторана (вагона-кафе,

                         вагона-буфета), водного судна,

_________________________________________________________________________

 присвоенные им в установленном порядке для соответствующих транспортных

                                  средств)

ОГРН ____________________________________________________________________

ИНН/КПП _________________________________________________________________

КПП территориально обособленных подразделений ___________________________

Телефон/факс ______________________ сот. ________________________________

Адрес электронной почты (e-mail) ________________________________________

просит досрочно    прекратить    действие    лицензии    на осуществление

деятельности по розничной продаже алкогольной продукции  (при    оказании

услуг общественного питания) ____________________________________________

                                (номер записи, соответствующей записи в

                               государственном сводном реестре выданных,

                               приостановленных и аннулированных лицензий

                               на производство и оборот этилового спирта,

                               алкогольной и спиртосодержащей продукции,

                                                дата выдачи)

срок действия с "___" __________ 20 __ г. по "___" _____________ 20 __ г.

в связи с _______________________________________________________________

                                  (указать причину)

_________________________________________________________________________

Руководитель организации _________________

            М.П.            (подпись)

"______" __________________ 20___ г.

Заявление принял: _________________________

                       (Фамилия И.О.)