Приложение 4. Заявление о продлении срока действия лицензии

Приложение 4
к Административному регламенту

Регистрационный N_________________           Министерство промышленности,

"__" ________________ 20___ г.               энергетики и транспорта

                                             Карачаево-Черкесской

                                             Республики

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                    о продлении срока действия лицензии

Организация

_________________________________________________________________________

 (полное и (или) сокращенное наименование и организационно-правовая форма

                            юридического лица)

_________________________________________________________________________

                           (Ф.И.О. руководителя)

ОГРН ____________________________________________________________________

ИНН/КПП организации______________________________________________________

Место нахождения организации ____________________________________________

_________________________________________________________________________

Место нахождения обособленного подразделения организации, осуществляющего

лицензируемый вид деятельности __________________________________________

                                 (адрес места осуществления деятельности

_________________________________________________________________________

       (или) регистрационные данные вагона-ресторана (вагона-кафе,

                 вагона-буфета, вагона-бара), водного судна,

_________________________________________________________________________

присвоенные   им в установленном порядке для соответствующих транспортных

средств) ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Кадастровый   номер   и площадь   объекта    недвижимости,      в котором

осуществляется лицензируемый вид деятельности ___________________________

Телефон/факс _______________________ сот. _______________________________

Адрес электронной почты (e-mail) ________________________________________

Наименование банка ______________________________________________________

Номер расчетного счета в банке __________________________________________

Просит продлить срок действия лицензии __________________________________

                                    (номер записи, соответствующей записи

                                      в государственном сводном реестре и

                                         выданных, приостановленных и

                                  аннулированных лицензий на производство

                                 и оборот этилового спирта, алкогольной и

                                 спиртосодержащей продукции, дата выдачи)

на осуществление деятельности по розничной продаже алкогольной  продукции

(при оказании услуг общественного питания)

На срок ________________________________________________________________________________

К заявлению прилагаются документы по описи.

Руководитель организации _________________

           М.П.              (подпись)

"______" __________________ 20___ г.

Заявление принял: _________________________

                        (Фамилия И.О.)