Приложение 15. Акт оценки соответствия заявителя лицензионным требованиям и (или) обязательным требованиям в рамках предоставления исполнительным органом субъекта Российской Федерации государственной услуги по выдаче, продлению срока действия, переоформлению лицензий на розничную продажу алкогольной продукции, лицензий на розничную продажу алкогольной продукции при оказании услуг общественного питания при непосредственном выезде к заявителю

Приложение 15
к Административному регламенту

           МИНИСТЕРСТВО ПРОМЫШЛЕННОСТИ, ЭНЕРГЕТИКИ И ТРАНСПОРТА

                      КАРАЧАЕВО-ЧЕРКЕССКОЙ РЕСПУБЛИКИ

_________________________                    "____" _____________ 20__ г.

 (место составления акта)                      (дата составления акта)

_________________________

 (время составления акта)

                                   АКТ

    оценки соответствия заявителя лицензионным требованиям и (или)

 обязательным требованиям в рамках предоставления исполнительным органом

субъекта Российской Федерации государственной услуги по выдаче, продлению

 срока действия, переоформлению лицензий на розничную продажу алкогольной

    продукции, лицензий на розничную продажу алкогольной продукции при

     оказании услуг общественного питания при непосредственном выезде

                               к заявителю

                                  N_____

Адрес (адреса): _________________________________________________________

                    (место проведения оценки соответствия заявителя)

_________________________________________________________________________

В связи с предоставлением государственной услуги по лицензированию:

_________________________________________________________________________

  (розничной продажи алкогольной продукции/розничной продажи алкогольной

           продукции при оказании услуг общественного питания)

На основании:

_________________________________________________________________________

 (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), предусматривающего

                      проведение оценки соответствия

_________________________________________________________________________

                                   заявителя)

была     проведена оценка соответствия заявителя в отношении юридического

лица: ___________________________________________________________________

   (полное и (или) сокращенное (при наличии) наименования, индивидуальный

                          номер налогоплательщика, код

_________________________________________________________________________

     причины постановки на налоговый учет, адрес (место нахождения)

                            юридического лица)

_________________________________________________________________________

Место осуществления деятельности ________________________________________

                                (код причины постановки на налоговый учет

                                               обособленного

_________________________________________________________________________

         подразделения, адрес места осуществления деятельности)

Дата и время проведения оценки соответствия заявителя:

"__" __________________ 20___ г. с ___ час. ___ мин. до ___ час. ___ мин.

Продолжительность _______________

"__" __________________ 20___ г. с ___ час. ___ мин. до ___ час. ___ мин.

Продолжительность _______________

Общая продолжительность оценки соответствия заявителя: __________________

                                                     (рабочих дней/часов)

Акт составлен:

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (при наличии), должность должностного лица

     (должностных лиц), проводившего (проводивших) оценку соответствия

                                    заявителя)

С копией    приказа    о    проведении    оценки соответствия   заявителя

ознакомлен (ы):

_________________________________________________________________________

               (фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

При проведении оценки соответствия присутствовали:

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (при наличии), должность руководителя, иного

  должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя

  юридического лица (с указанием реквизитов документов, подтверждающих

 такие полномочия), присутствовавших при проведении оценки соответствия