Приложение N 1. Заключение о подтверждении факта проживания в жилом помещении, которое попало в зону чрезвычайной ситуации муниципального характера, и установлении факта нарушения условий жизнедеятельности в результате воздействия поражающих факторов источника чрезвычайной ситуации муниципального характера

Приложение N 1
к Положению о комиссии по подтверждению (неподтверждению)
фактов проживания граждан Российской Федерации, иностранных
граждан и лиц без гражданства в жилом помещении при введении
режима чрезвычайной ситуации, а также установлению
(неустановлению) фактов нарушения условий жизнедеятельности,
утраты имущества первой необходимости в результате чрезвычайной
ситуации, сложившейся на территории городского округа ЗАТО Фокино

Форма

                                                   УТВЕРЖДАЮ

                                             Глава городского округа

                                                  ЗАТО Фокино

                                         ________________________________

                                           (подпись, фамилия, инициалы)

                                         "__" ______________ 20____

                                                     М.П.

                                 ЗАКЛЮЧЕНИЕ

о подтверждении факта проживания в жилом помещении, которое попало в зону

   чрезвычайной ситуации муниципального характера, и установлении факта

  нарушения условий жизнедеятельности в результате воздействия поражающих

     факторов источника чрезвычайной ситуации муниципального характера

_________________________________________________________________________

(реквизиты акта органа местного самоуправления муниципального образования

      Приморского края об отнесении возникшей чрезвычайной ситуации

           к чрезвычайной ситуации муниципального характера)

Комиссия, действующая на основании ______________________________________

________________________________________________________________________,

в составе:

Председатель комиссии: __________________________________________________

Члены комиссии: _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

провела __________________________ обследование условий жизнедеятельности

                  (дата)

лица (лиц):

Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) лица (лиц),  проживающих в

жилом помещении: ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес места жительства лица (лиц): ______________________________________

_________________________________________________________________________

Факт проживания в жилом помещении лица (лиц)

_________________________________________________________________________

                             (Ф.И.О. лиц)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

__________________________ на основании _________________________________

(установлен/не установлен)               (указать, если факт проживания

                                                    установлен)

Дата начала нарушения условий жизнедеятельности: ________________________

              Характер нарушения условий жизнедеятельности

+-------------------------------------------+---------------------------+

|        Критерии нарушения условий         |    Состояние (ненужное    |

|             жизнедеятельности             |        вычеркнуть)        |

+-------------------------------------------+---------------------------+

|1. Подтопление жилого помещения в связи с  |подтоплено/не подтоплено   |

|подъемом воды выше уровня напольного       |                           |

|покрытия в жилом помещении на 10           |                           |

|сантиметров                                |                           |

+-------------------------------------------+---------------------------+

|2. Наличие повреждений жилого помещения от |                           |

|воздействия воды, снежных масс, селевых    |                           |

|потоков, лавин, пожаров и прочих негативных|                           |

|сред, подвижек земной коры и почв:         |                           |

+-------------------------------------------+---------------------------+

|стены                                      |повреждены / не повреждены |

+-------------------------------------------+---------------------------+

|перекрытия                                 |повреждены / не повреждены |

+-------------------------------------------+---------------------------+

|полы                                       |повреждены / не повреждены |

+-------------------------------------------+---------------------------+

|крыша                                      |повреждена / не повреждена |

+-------------------------------------------+---------------------------+

|системы инженерных коммуникаций (указать)  |повреждены / не повреждены |

|__________________________________________ |повреждены / не повреждены |

|__________________________________________ |повреждены / не повреждены |

+-------------------------------------------+---------------------------+

Факт нарушения условий жизнедеятельности устанавливается     на основании

одного из критериев.

Факт нарушения условий жизнедеятельности ________________________________

_________________________________________________________________________

                     (Ф.И.О. лица (лиц )полностью)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

в результате чрезвычайной ситуации ______________________________________

                                         (установлен / не установлен)

Председатель комиссии: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (должность, подпись, фамилия, инициалы)

Члены комиссии: _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (должность, подпись, фамилия, инициалы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (должность, подпись, фамилия, инициалы