Приложение 10. Заявка на предоставление субсидии в целях финансового обеспечения затрат на доставку товаров на фактории, в труднодоступные и отдаленные местности

Приложение 10
к Порядку
предоставления субсидии на
финансовое обеспечение затрат,
связанных с обслуживанием факторий,
доставкой товаров на фактории, в
труднодоступные и отдаленные местности
муниципального округа Ямальский район
Ямало-Ненецкого автономного округа

                                ЗАЯВКА

      на предоставление субсидии в целях финансового обеспечения

                затрат на доставку товаров на фактории,

               в труднодоступные и отдаленные местности

                         _____________________

                                (месяц)

      Наименование организации / индивидуального предпринимателя

                _______________________________________

    Наименование фактории / поселка _______________________________

N п/п	Наименование затрат	Сумма затрат по данным получателя субсидии, руб.	Сумма затрат, принятых уполномоченным органом, руб.
1.	Затраты на доставку товаров на фактории
2.	Затраты на доставку товаров в труднодоступные и отдаленные местности
	Итого затрат

Руководитель организации   _______________   ____________________________

                              (подпись)         (расшифровка подписи)

МП

Главный бухгалтер          _______________   ____________________________

                              (подпись)         (расшифровка подписи)

Уполномоченный орган

Руководитель               _______________   ____________________________

уполномоченного органа        (подпись)         (расшифровка подписи)

М.П.

Исполнитель                _______________   ____________________________

                              (подпись)         (расшифровка подписи)