Приложение 2. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 2
к Порядку внесения и возврата инициативных
платежей в бюджет муниципального округа
"Усинск" Республики Коми

СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных

Я, _________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) субъекта персональных данных)

в соответствии с пунктом 4 статьи 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", зарегистрированный по адресу: ________________________________________________

документ, удостоверяющий личность: ________________________________________________________

(наименование документа)

(номер, сведения о дате выдачи документа и выдавшем его органе) в целях осуществления возврата инициативного платежа, внесенного на реализацию инициативного проекта, _______________________________

(наименование инициативного проекта)

даю согласие (органу, ответственному за реализацию проекта) на обработку моих персональных данных, а именно:

_____________________________________________________________________

(указать персональные данные, на обработку которых дается согласие субъекта персональных данных)

Настоящее согласие на обработку персональных данных может быть отозвано на основании письменного заявления субъекта персональных данных.

Настоящее согласие на обработку персональных данных действует с даты его подписания и до возврата инициативного платежа.

___________________ 20___ г.

Субъект персональных данных:

_____________________________/__________________________________

(подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии))