Приложение N 4. Карточка персонального учета гражданина, обратившегося за предоставлением государственной услуги содействия гражданам в поиске подходящей работы

Приложение N 4
к приказу Министерства труда
и социальной защиты
Российской Федерации
от 30 января 2024 г. N 32н

Форма

                                 Карточка

    персонального учета гражданина, обратившегося за предоставлением

  государственной услуги содействия гражданам в поиске подходящей работы

                  от "___"___________20___г. N__________

                           СВЕДЕНИЯ О ГРАЖДАНИНЕ

                                                    СНИЛС________________

Фамилия, имя, отчество (при наличии)_____________________________________

Дата рождения____________ Возраст_____ Пол______ Гражданство_____________

Документ, удостоверяющий личность________________________________________

                                        наименование документа

серия______ номер________ дата выдачи "____"__________20____г.

Кем выдан________________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства____________________________________

Адрес регистрации по месту пребывания____________________________________

Дата окончания регистрации по месту пребывания "____"____________20___г.

Контактный телефон_______________________________________________________

Адрес электронной почты (при наличии)_______________________________

Семейное положение _________Количество детей до 18 лет: _________________

                            из них до 3 лет _____________________________

Статус занятости              ___________________________________________

Основание незанятости         ___________________________________________

Дата наступления незанятости  ___________________________________________

Особые категории              ___________________________________________

Образование                   ___________________________________________

Наименование образовательной организации ________________________________

год окончания ________ квалификация (профессия, специальность) __________

                    СВЕДЕНИЯ О ТРУДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Квалификация, профессия (специальность)__________________________________

должность __________________________Стаж работы__________________________

Перечень профессий (специальностей) _____________________________________

Последнее место работы (службы):

сведения о работодателе:    наименование ________________________________

                            ОКВЭД _______________________________________

                            форма собственности _________________________

Профессия (должность) _______________________стаж работы ________________

дата увольнения ____________основание увольнения_________________________

средний заработок________________

количество недель трудовых (служебных) отношений в

течение 12 месяцев, предшествовавших началу безработицы _________________

   ОГРАНИЧЕНИЯ ПО СОСТОЯНИЮ ЗДОРОВЬЯ ПРИ ПОДБОРЕ ПОДХОДЯЩЕЙ РАБОТЫ

Заключение о    пригодности   или непригодности   гражданина к выполнению

отдельных видов работ:

дата выдачи __________кем выдано ____________срок действия ______________

ограничения _____________________________________________________________

Решение бюро медико-социальной экспертизы:

дата выдачи __________кем выдано __________группа инвалидности __________

степень ограничения к трудовой деятельности______________________________

срок действия    индивидуальной   программы реабилитации   или абилитации

инвалида_________________________________________________________________

рекомендации о противопоказанных и доступных условиях и видах труда______

рекомендации по оснащению (оборудованию) специального

рабочего места для трудоустройства инвалида _____________________________

_____________________________________ ____________ ______________________

должность работника государственного    подпись          фамилия, имя,

     учреждения службы занятости                   отчество (при наличии)

"____"___________20___г.