Приложение N 1. Заявление об отнесении земельного участка к определенной категории земель

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Отнесение земель или земельных участков
в составе таких земель к определенной
категории земель или перевод земель и
земельных участков в составе таких земель
из одной категории в другую"

                                 ФОРМА

                     заявления на отнесение земель

             или земельных участков в составе таких земель

                        к определенной категории

                                    кому: _______________________________

                                          (наименование уполномоченного

                                    _____________________________________

                                    на отнесение земельного участка к

                                    _____________________________________

                                    определенной категории земель органа

                                    государственной власти субъекта

                                    Российской Федерации или органа

                                    местного самоуправления)

                                    от кого: ____________________________

                                             (наименование и данные

                                    _____________________________________

                                    организации для юридического лица /

                                    _____________________________________

                                    фамилия, имя, отчество для

                                    физического лица) (адрес места

                                    нахождения; адрес электронной почты;)

                               Заявление

            об отнесении земельного участка к определенной

                            категории земель

     Прошу отнести земельный участок:

расположенный адресу (местоположение) ___________________________________

_________________________________________________________________________

площадью ________________________________________________________________

с кадастровым номером ___________________________________________________

к категории земель ______________________________________________________

                         (указывается категория земель, к которой

                         предполагается отнести земельный участок)

Земельный участок принадлежит ___________________________________________

_________________________________________________________________________

        (указывается правообладатель земли (земельного участка))

на праве ________________________________________________________________

                (указывается право на землю (земельный участок))

Результат услуги выдать следующим способом: _____________________________

_________________________________________________________________________

Приложения: _____________________________________________________________

                    (документы, которые представил заявитель)

____________________  ________________  _________________________________

      Должность           подпись              фамилия и инициалы

Дата _______________