Приложение 2. Заключение об установлении факта проживания в жилом помещении, находящемся в зоне чрезвычайной ситуации, и факта утраты заявителем имущества первой необходимости в результате чрезвычайной ситуации

Приложение 2
к Порядку установления
фактов проживания в жилых
помещениях, находящихся в
зоне чрезвычайной ситуации,
нарушения условий
жизнедеятельности и утраты
имущества первой
необходимости в результате
чрезвычайной ситуации на
территории Ленинского
района Республики Крым

                                         УТВЕРЖДАЮ

                                         Глава Администрации

                                         Ленинского района

                                         Республики Крым

                                         ______________________________

                                          (подпись) (фамилия, инициалы)

                                         м.п.

        Заключение об установлении факта проживания в жилом помещении,

   находящемся в зоне чрезвычайной ситуации, и факта утраты заявителем

    имущества первой необходимости в результате чрезвычайной ситуации

         ____________________________________________________________

        (реквизиты акта Главы Республики Крым об отнесении сложившейся

                        ситуации к чрезвычайной)

     Комиссия, действующая на основании _________________________________

     В составе:

     Председатель Комиссии:

     Члены Комиссии:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

провела ________________ (дата) обследование утраченного имущества первой

необходимости.

     Адрес места жительства: ____________________________________________

     ФИО заявителя: _____________________________________________________

     Факт проживания в жилом помещении __________________________________

                                              (Ф.И.О. заявителя)

установлен/не установлен на основании: __________________________________

  (нужное подчеркнуть)         (указать, если факт проживания установлен)

     Список утраченного имущества первой необходимости

Список имущества первой необходимости	Утрачено (ДА или НЕТ)	Примечание
Предметы для хранения и приготовления пищи:
холодильник
газовая плита (электроплита)
шкаф для посуды
Предметы мебели для приема пищи:
стол
стул (табуретка)
Предметы мебели для сна:
кровать (диван)
Предметы средств информирования граждан:
телевизор (радио)
Предметы средств водоснабжения и отопления (заполняется в случае отсутствия централизованного водоснабжения и отопления):
насос для подачи воды
водонагреватель
котел отопительный (переносная печь)

     Факт утраты имущества первой необходимости

_________________________________________________________________________

                          (Ф.И.О. заявителя)

в результате чрезвычайной ситуации установлен/не установлен.

                                     (нужное подчеркнуть)

     Председатель Комиссии:

_________________________________________________________________________

                 (должность, подпись, фамилия, инициалы)

     Члены Комиссии:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (должность, подпись, фамилия, инициалы)

     С заключением Комиссии ознакомлен: заявитель

______________________________

 (подпись, фамилия, инициалы)