Приложение N 2. Заявление о предоставлении земельного участка бесплатно в общую долевую собственность

Приложение N 2
к административному регламенту администрации города
Южно-Сахалинска предоставления муниципальной услуги
"Предоставление земельных участков бесплатно в
собственность граждан, имеющих трех и более детей"

                                  Директору Департамента землепользования

                                  города Южно-Сахалинска

                             Заявление

             о предоставлении земельного участка бесплатно

     в общую долевую собственность в соответствии с п. 2 ч. 1 ст. 2

     Закона Сахалинской области от 24.11.2011 N 124-ЗО "О бесплатном

   предоставлении в собственность граждан, имеющих трех и более детей"

Заявитель _______________________________________________________________

 (Фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя (супруги(а) заявителя -

   при наличии); документ, удостоверяющий личность заявителя (супруги(а)

      заявителя - при наличии)- серия, номер, кем и когда выдан, код

                             подразделения)

зарегистрирован по адресу: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

супруг (а) заявителя ____________________________________________________

зарегистрирован(а) по адресу: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сведения об  изменении  персональных  данных  заявителя  (супруги(а)

заявителя  -  при наличии)  (фамилия,  имя, отчество при наличии), дата и

место изменения): _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сведения    о    составе    семьи    (семейное    положение,    дата

заключения/расторжения    брака,    наименование   органа,  которым  была

произведена государственная регистрация заключения/расторжения брака) ___

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сведения о детях:

- фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка;

- статус по отношению к заявителю (сын, дочь, пасынок, падчерица);

- число, месяц, год рождения;

- реквизиты  свидетельства  о  рождении  (серия,  номер,   дата  и  место

регистрации акта о рождении);

- адрес места регистрации;

- для детей в возрасте от 18 до  23 лет,  обучающихся  по  очной  форме -

наименование и адрес образовательной организации ________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес фактического проживания (почтовый адрес): _________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

телефон: ________________________________________________________________

Представитель заявителя _________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя заявителя)

_________________________________________________________________________

   (документ, удостоверяющий личность представителя заявителя - серия,

             номер, кем и когда выдан, код подразделения)

зарегистрирован по адресу: ______________________________________________

Адрес фактического проживания (почтовый адрес): _________________________

_________________________________________________________________________

телефон: ________________________________________________________________

действующий  на   основании  (доверенности - дата, номер в  реестре,  ФИО

нотариуса;   решения  уполномоченного  органа - дата, номер, наименование

органа) _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     В соответствии  с  п. 1 ч. 1 ст. 2  Закона  Сахалинской  области  от

24.11.2011 N 124-ЗО "О бесплатном предоставлении в собственность граждан,

имеющих трех и более детей" прошу предоставить бесплатно в общую  долевую

собственность    земельный   участок   для    индивидуального   жилищного

строительства, ранее предоставленный в аренду:

Кадастровый номер: ______________________________________________________

площадь земельного участка: _____________________________________________

местоположение земельного участка: ______________________________________

_________________________________________________________________________

вид и реквизиты  правоустанавливающих  документов  на  земельный  участок

(постановление, распоряжение, договор аренды, дополнительные соглашения к

договору) _______________________________________________________________

разрешенное использование земельного участка ____________________________

Приложение: _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Я, _____________________________________________________________________,

 (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя (супруги(а) заявителя -

                                 при наличии)

     Выражаю  согласие на обработку Департаментом землепользования города

Южно-Сахалинска    моих    персональных    данных,   персональных  данных

представляемых мною лиц.

     Перечень  действий  с  персональными  данными, на совершение которых

дается    согласие,   общее  описание  используемых  оператором  способов

обработки:

1. Получение персональных данных у субъекта персональных данных, а  также

у третьих лиц;

2. Хранение персональных данных (в  электронном  виде   и   на   бумажном

носителе);

3. Уточнение (обновление, изменение) персональных данных;

4. Использование персональных данных ДЗП города Южно-Сахалинска в связи с

оказанием муниципальной услуги;

5. Передача  персональных  данных  субъекта  в  порядке,  предусмотренном

законодательством Российской Федерации.

Настоящее согласие является бессрочным.

Способ направления результата муниципальной услуги:

+--+

|  | в форме документа на бумажном носителе посредством выдачи  заявителю

+--+ (представителю) лично через отдел приема  и  выдачи  документов  МКУ

     "Управление ИФО";

+--+

|  | в форме  документа  на  бумажном  носителе  посредством  направления

+--+ почтовым отправлением по указанному в заявлении почтовому адресу;

+--+

|  | в  форме  электронного  документа  через  личный  кабинет  заявителя

+--+ (представителя) на РПГУ, ЕПГУ;

+--+

|  | путем передачи результата оказанной услуги в МФЦ.

+--+

Заявитель: ______________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя (супруги(а) заявителя -

  при наличии),(представителя заявителя), подпись заявителя (супруги(а)

           заявителя - при наличии),(представителя заявителя)

"__" _____________ 20__ г.