Приложение 5. Заявление о предоставлении разрешения на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объекта капитального строительства

Приложение 5
к Административному регламенту
предоставления администрацией Теньгушевского
муниципального района муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на отклонение от предельных
параметров разрешенного строительства,
реконструкции объекта капитального строительства"

                                   В _______________________________

                                     (наименование органа местного

                                              самоуправления

                                    муниципального образования)

                                   от________________________________

                                   (для заявителя юридического лица -

                                       полное наименование,

                                     организационно-правовая форма,

                                     сведения о государственной

                                    регистрации, место нахождения,

                                    контактная информация:

                                            телефон, эл. почта;

                                     для заявителя физического лица

                                       - фамилия,  имя, отчество,

                                      паспортные данные, регистрация

                                        по месту жительства, адрес

                                       фактического проживания телефон)

                            Заявление

             о предоставлении разрешения на отклонение

          от предельных параметров разрешенного строительства, 

               реконструкции объекта капитального строительства

     Прошу предоставить разрешение на отклонение от предельных параметров

разрешенного   строительства,    реконструкции    объекта    капитального

строительства

     Сведения о земельном участке: адрес, кадастровый номер, площадь, вид

разрешенного использования, реквизиты градостроительного плана земельного

участка (при наличии). Сведения об  объекте  капитального  строительства:

кадастровый номер, площадь, этажность, назначение.

     Параметры   планируемых   к   размещению    объектов    капитального

строительства

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Обоснование  запрашиваемого  отклонения  от  предельных   параметров

разрешенного   строительства,    реконструкции    объекта    капитального

строительства

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     (указывается перечень прилагаемых документов)

     Результат предоставления муниципальной услуги, прошу предоставить:

     (указать способ получения результата предоставления  государственной

(муниципальной) услуги

     ____________ ________________ _______________

       (дата)       (подпись)          (ФИО)