Приложение N 2. Рекомендованная форма информированного добровольного согласия на применение лекарственного препарата МНН "Паливизумаб"

Приложение N 2
к распоряжению
министерства здравоохранения
Астраханской области
от 20 февраля 2024 г. N 85р

     Рекомендованная форма информированного добровольного согласия на

           применение лекарственного препарата МНН "Паливизумаб"

     Я _________________________________________________________, являясь

                       (ФИО законного пациента)

законным представителем

     Пациента: __________________________________________________________

                                    (ФИО пациента)

Получил от лечащего врача _______________________________________________

                                       (ФИО лечащего врача)

     Сведения  о  лекарственном  препарате  МИН  "Паливизумаб",  а  также

подробную  информацию  о  том,  что  лекарственный препарат применяется с

целью профилактики тяжелой инфекции нижних дыхательных  путей,  вызванной

респираторным синцитиальным вирусом, у детей с высоким  риском  заражения

респираторно-синцитиальной  вирусной  инфекцией  (далее  -  РСВИ),  моему

ребенку необходимо введение лекарственного препарата МНИ "Паливизумаб", в

связи с _________________________________________________________________

          (рождением ранее 35 недель и возрастом менее 6 мес, лечением

                     по поводу БЛД, наличием в анамнезе ВПС)

     Получив полную информацию о возможных последствиях и  осложнениях  в

связи   с  применением  лекарственного  препарата  МНН  "Паливизумаб",  о

необходимости его неоднократного введения, я подтверждаю, что мне понятен

смысл  всех  терминов,  на  меня  не  оказывалось давление, и я осознанно

принимаю  решение о его применении. Я имел(-а) возможность задавать любые

вопросы и на все вопросы получил(-а) исчерпывающие ответы. Мне разъяснено

также мое право отказаться от проведения терапии лекарственным препаратом

МНН "Паливизумаб" и я осознаю,  что  риск  инфицирования  РСВИ  в  данном

случае возрастает.

     Я __________________________________________________________________

                   (ФИО законного представителя пациента)

     С применением в терапии лекарственного  препарата МНН "Паливизумаб",

_________________________________________________________________________

                 (прописью "СОГЛАСЕН" или "НЕ СОГЛАСЕН")

     Законный представитель пациента ____________________________________

                                        (подпись/расшифровка подписи)

     Дата "___" ______________ 20___ г.

     Я  свидетельствую,  что разъяснил(-а) законному  представителю суть,

риск  и альтернативу введения лекарственного препарата МНН "Паливизумаб",

дал(-а) ответы на все вопросы.

     Врач _______________________________________________________________

                                 (ФИО, подпись)

     Дата "___" _______________ 20___ г.