Приложение N 4. Акт N 4 обследования помещения в многоквартирном доме

Приложение N 4
к Положению

                                  Акт N 4

           обследования помещения в многоквартирном доме

N _____________                                          ________________

                                                              (дата)

Комиссия в составе:

_________________________________________________________________________

           (должность, Ф.И.О. лиц, составивших акт)

_________________________________________________________________________

при участии: ____________________________________________________________

                    (должность, Ф.И.О., место работы)

_________________________________________________________________________

произвела обследование помещения, расположенного по адресу:

_________________________________________________________________________

             (указывается полный адрес жилого помещения)

принадлежащего на праве _________________________________________________

            (собственности, социального найма - нужное указать)

_________________________________________________________________________

 (Ф.И.О. гражданина, реквизиты юр. лица - правообладателя помещения)

     При  обследовании  установлено, что помещение в многоквартирном доме

(не)  приведено  в  прежнее  состояние  в  соответствии  с  распоряжением

администрации города Рязани от _________________ N _________ о приведении

самовольно переустроенного и (или)     перепланированного   помещения   в

многоквартирном доме в прежнее состояние.

     Акт составлен в присутствии нижеуказанных лиц:

_________________________________________________________________________

(Ф.И.О. лица, присутствовавшего при проведении обследования помещения и

         составлении настоящего акта, его правовой статус -

                     наниматель, собственник, иное)

Подписи членов комиссии: ________________________________________________

                       (занимаемая должность, подпись, Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

Подписи иных лиц, присутствовавших при     проведении    обследования   и

составлении акта:

1. ______________________________________________________________________

                          (подпись, Ф.И.О.)

2. ______________________________________________________________________

                          (подпись, Ф.И.О.)

Настоящий акт составлен в 2-х экземплярах:

1 экз. - правообладателю помещения;

1 экз. - остается в комиссии для учета в работе.