Приложение N 1. Акт N 1 об установлении факта самовольного переустройства и (или) самовольной перепланировки помещения в многоквартирном доме

Приложение N 1
к Положению

                              Акт N 1

      об установлении факта самовольного переустройства и (или)

    самовольной перепланировки помещения в многоквартирном доме

N ________                                                 ______________

                                                               (дата)

     Комиссия в составе:

_________________________________________________________________________

              (Должность, Ф.И.О. лиц, составивших акт)

_________________________________________________________________________

при участии: ____________________________________________________________

                        (должность, Ф.И.О., место работы)

произвела обследование помещения в многоквартирном доме,   расположенного

по адресу: _____________________________________________________________,

                      (указывается полный адрес помещения)

и составила настоящий акт о том, что   при   обследовании   помещения   в

многоквартирном доме установлен факт состоявшихся работ по   самовольному

переустройству и (или) перепланировке указанного помещения.

     Выполнены следующие работы:

1. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Примечание:  по  пунктам  дается краткое описание выполненных работ,

отдельно  по  каждому  из  совершенных действий по переустройству и (или)

перепланировке помещения.

     Переустроенное     и    (или)    перепланированное    помещение    в

многоквартирном доме принадлежит на праве

_________________________________________________________________________

        (собственности, социального найма - нужное указать)

_________________________________________________________________________

          (Ф.И.О. гражданина, реквизиты юридического лица -

                        правообладателя помещения)

     Предусмотренные    действующим   законодательством    разрешительные

документы на выполненные работы лицами, находившимися   в   помещении   в

многоквартирном доме во время его обследования

_________________________________________________________________________

          (Ф.И.О. лиц, находящихся в обследованном помещении,

_________________________________________________________________________

    с указанием оснований их нахождения в помещении - наниматель,

                             собственник, иное)

(не) предоставлены.

     Заключение комиссии по результатам обследования:

_________________________________________________________________________

     Приложение к акту:

     - перечень рассмотренных документов.

     Настоящий акт составлен в 2-х экземплярах:

     1 экз. - правообладателю помещения;

     1 экз. - остается в комиссии для учета в работе.

     Акт составлен в присутствии нижеуказанных лиц:

_________________________________________________________________________

(Ф.И.О. лица, присутствовавшего при проведении обследования помещения и

         составлении настоящего акта, его правовой статус -

                     наниматель, собственник, иное)

_________________________________________________________________________

              (подпись, Ф.И.О. лица, составившего акт)

     Подписи членов комиссии: ___________________________________________

                           (занимаемая должность, подпись, Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Подписи иных лиц, присутствовавших при проведении   обследования   и

составлении акта:

1. ______________________________________________________________________

                           (подпись, Ф.И.О.)

2. ______________________________________________________________________

                            (подпись, Ф.И.О.)