Приложение N 2. Акт N 2 о неустановлении факта самовольного переустройства и (или) самовольной перепланировки помещения в многоквартирном доме

Приложение N 2
к Положению

                              Акт N 2

о неустановлении факта самовольного переустройства и (или) самовольной

          перепланировки помещения в многоквартирном доме

N ____________                                         __________________

                                                             (дата)

     Комиссия в составе:

_________________________________________________________________________

               (должность, Ф.И.О. лиц, составивших акт)

_________________________________________________________________________

при участии: ____________________________________________________________

                      (должность, Ф.И.О., место работы)

произвела обследование помещения в многоквартирном доме,   расположенного

по адресу:

_________________________________________________________________________

                (указывается полный адрес помещения)

и составила настоящий акт о том, что  при    обследовании   помещения   в

многоквартирном доме не    установлен   факт    состоявшихся   работ   по

самовольному переустройству и (или) перепланировке указанного помещения.

Помещение в многоквартирном доме принадлежит на праве

_________________________________________________________________________

       (собственности, социального найма - нужное указать)

_________________________________________________________________________

        (Ф.И.О. гражданина, реквизиты юридического лица -

                        правообладателя помещения)

Заключение комиссии по результатам обследования:

_________________________________________________________________________

Настоящий акт составлен в 2-х экземплярах:

1 экз. - правообладателю помещения;

1 экз. - остается в комиссии для учета в работе.

Акт составлен в присутствии нижеуказанных лиц:

_________________________________________________________________________

(Ф.И.О. лица, присутствовавшего при проведении обследования помещения и

          составлении настоящего акта, его правовой статус -

                    наниматель, собственник, иное)

_________________________________________________________________________

                (подпись, Ф.И.О. лица, составившего акт)

Подписи членов комиссии: ________________________________________________

                            (занимаемая должность, подпись, Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи иных лиц, присутствовавших    при   проведении   обследования   и

составлении акта:

1. ______________________________________________________________________

                               (подпись, Ф.И.О.)

2. ______________________________________________________________________

                               (подпись, Ф.И.О.)