Приложение N 4. Отчет о достижении результата и показателя достижения результата предоставления субсидии на разработку проектно-сметной документации на капитальный ремонт объекта культурного наследия регионального значения "Государственный банк" по адресу: г. Томск, пр. Ленина, 125

Приложение N 4
к Порядку
определения объема
и условий предоставления субсидии
на иные цели из областного бюджета
областному государственному
автономному учреждению культуры
"Центр по охране и использованию
памятников истории и культуры"
на разработку проектно-сметной
документации на капитальный ремонт
объекта культурного наследия
регионального значения
"Государственный банк" по адресу:
г. Томск, пр. Ленина, 125

Форма

Отчет
о достижении результата и показателя достижения результата предоставления субсидии на разработку проектно-сметной документации на капитальный ремонт объекта культурного наследия регионального значения "Государственный банк" по адресу: г. Томск, пр. Ленина, 125
на ___________20__г.

Наименование учредителя _______________________

Наименование учреждения _______________________

Единица измерения: рубль (с точностью до второго десятичного знака)

N п/п	Наименование показателей	Единица измерения	Значения показателя
			план	факт
1	Затраты для расчета объема субсидии на иные цели (с расшифровкой по видам)
2	Объем субсидии, предоставленной из областного бюджета
3	Остаток неиспользованной субсидии на конец отчетного периода

Приложение: копии документов, подтверждающих целевое использование субсидии:

Отчет сдал:

Руководитель учреждения

________________	/__________________/
(подпись)	(фамилия, имя, отчество, последнее - при наличии)

МП