Приложение N 6. Акт обследования зелёных насаждений

Приложение N 6
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной
услуги "Выдача разрешения на
право вырубки зелёных
насаждений на территории
Тавдинского городского округа"

Форма

                                Акт N ____                               

                      обследования зелёных насаждений

"__" _____________ 20__ года                                  город Тавда

Адрес земельного участка (в случае отсутствия адресной части  указываются

координаты ЗУ): _________________________________________________________

Вид использования ЗУ: ___________________________________________________

N п. п.	Наименование породы	Количество (штук)	Диаметр ствола (сантиметров)	Высота (метров)	Характеристика состояния зеленых насаждений	Заключение
1.
2.
3.

Итого деревьев ________, кустарников ____________

подлежит вырубке:       деревьев ________ кустарников ___________

подлежит вырубке:       деревьев ________ кустарников ___________

подлежит вырубке:       деревьев ________ кустарников ___________

________________________________________         _______________

(Должность уполномоченного должностного             (подпись)

        лица составившего акт)

Заявитель

(представитель заявителя):  _____________   ___________   _______________

                             (должность)     (подпись)       (Ф.И.О.)

Согласовано:

Ведущий специалист отдела городского

хозяйства и энергосбережения

администрации Тавдинского

городского округа                        ____________   _________________

                                           (подпись)        (Ф.И.О.)