Приложение. Заявление о предоставлении субсидии

Приложение
к Порядку предоставления субсидии на реализацию
региональных программ развития промышленности
(финансовое обеспечение создания (капитализации)
и (или) деятельности (докапитализации) регионального
фонда развития промышленности)

                               Заявление

                        о предоставлении субсидии

_________________________________________________________________________

       (указать организационно-правовую форму и полное наименование

                          получателя субсидии)

в  соответствии  с  Порядком  предоставления   субсидии   на   реализацию

региональных  программ  развития  промышленности  (финансовое обеспечение

создания    (капитализации)    и   (или)  деятельности  (докапитализации)

регионального       фонда    развития    промышленности),    утвержденным

постановлением Правительства Амурской области от _______________ N ______

(далее - Порядок), просит предоставить в  20__ году  субсидию  в  размере

______________________________________________________________ рублей.

                            (сумма прописью)

     Сведения о получателе субсидии:

Сокращенное наименование юридического лица
ИНН
ОГРН
Юридический (почтовый) адрес
Фактический (почтовый) адрес
Местонахождение
Должность руководителя
Ф.И.О. руководителя (полностью)
Контактные телефоны, факс
Адрес электронной почты
Банковские реквизиты

      Настоящим подтверждаю:

      1) достоверность информации, указанной в представленных документах;

      2) ________________________________________________________________

              (указать организационно-правовую форму и сокращенное

                          наименование получателя субсидии)

не  является  иностранным  юридическим  лицом,   в   том   числе   местом

регистрации  которого  является  государство или территория, включенные в

утвержденный    Министерством   финансов  Российской  Федерации  перечень

государств  и  территорий,  используемых  для  промежуточного (офшорного)

владения  активами  в Российской Федерации (далее - офшорные компании), а

также  российским  юридическим  лицом,  в  уставном (складочном) капитале

которого   доля  прямого  или  косвенного  (через  третьих  лиц)  участия

офшорных  компаний  в  совок