Приложение N 2. Заявление о назначении ежемесячной выплаты на содержание ребенка, в связи с передачей ребенка на воспитание в семью опекуна (попечителя), в приемной семье

Приложение N 2
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги "Назначение ежемесячной
выплаты на содержание ребенка в семье
опекуна (попечителя) и приемной семье"

     ОБРАЗЕЦ ЗАЯВЛЕНИЯ

                                                  Главе ГО "город Якутск"

                                             ____________________________

                                             от _________________________

                                                   (полное ФИО заявителя)

                                            зарегистрированного по адресу

                                             ____________________________

                                             к.т.________________________

                               Заявление

     Прошу назначить ежемесячную выплату на содержание ребенка, в связи с

передачей ребенка на воспитание в семью опекуна (попечителя), в  приемной

семье __________________________________________________________________,

            (указывается полное Ф.И.О. ребенка и дата рождения)

на основании ___________________________________________________________.

           (указывается наименование документа-основания и его реквизиты)

___________________             ______________/_________________________/

      (дата)                      (подпись)      (расшифровка подписи)