Приложение N 3. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 3
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги "Назначение ежемесячной
выплаты на содержание ребенка в семье
опекуна (попечителя) и приемной семье"

ОБРАЗЕЦ

                                    _____________________________________

                                             (ФИО, лица дающего согласие)

                                   Паспорт: серия ______N _______________

                       Выдан________________________________

                                   Дата выдачи___________________________

                                   Место регистрации_____________________

                                    _____________________________________

               Согласие на обработку персональных данных

Я,_______________________________________________________________________

                 (ФИО лица, дающего согласие полностью)

В соответствии со статьей 9 Федерального закона  от  27  июля  2006  года

N 152-ФЗ "О персональных данных",

                             даю согласие

Департаменту  опеки  и  попечительства  ОА  г. Якутска,  находящемуся  по

адресу: г. Якутск, мкр. 203, д. 8, на  автоматизированную,  а  также  без

использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а

именно   совершение   действий,   предусмотренных   пунктом  3  статьи  3

Федерального закона  от  27  июля  2006  года  N 152-ФЗ  "О  персональных

данных", со сведениями, находящимися в распоряжении Департамента опеки  и

попечительства   ОА   г. Якутска   и   необходимыми   в   соответствии  с

нормативно-правовыми актами для предоставления вышеуказанной услуги.

Также   на   моего(-их)   несовершеннолетнего(-их)   ребенка    (детей) /

опекаемого(-ых)

_________________________________________________________________________

Настоящее согласие действительно со дня подписания  и  до  дня  отзыва  в

письменной форме.

_______________                                  ________________________

   (подпись)                                      (расшифровка подписи)

                                        "_____" _________________ 20__ г.