Приложение 4. Заявление о предоставлении жилого помещения в специализированном жилом доме - Доме ветеранов

Приложение 4

                                                    Начальнику управления

                                           по муниципальной собственности

                                    администрации городского округа Ревда

                                                          Е.Ф. Пискуновой

                                    от __________________________________

                                                                 (Ф.И.О.)

                                    _____________________________________

                                    Паспорт N ___________________________

                                    выдан _______________________________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    место проживания ____________________

                                    _____________________________________

                                    дата рождения _______________________

                                    размер и вид пенсии _________________

                                    последнее место работы ______________

                              Заявление

     Прошу  включить  меня  в список очередности на предоставление жилого

помещения в специализированном жилом доме - Доме ветеранов.

     С  условиями  приема,  содержания  и  пользования помещениями в Доме

ветеранов ознакомлен (а).

"__"_________ 202__ г.                              _____________________

                                                          (подпись)

Жилищные условия ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Имеются ли родственники _________________________________________________

                             (их адрес, возраст, семейное положение)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________