Приложение 2. Заявление о назначении ежемесячной социальной выплаты инвалидам вследствие военной травмы

Приложение 2
к Порядку

                                                                  Образец

                                        В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

           о назначении ежемесячной социальной выплаты

                инвалидам вследствие военной травмы

     Я, ________________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                          представителя заявителя)

________________________________________________________________________,

     (реквизиты документов, подтверждающих полномочия и личность

                      представителя заявителя)

телефон представителя заявителя: _______________________________________,

прошу установить ежемесячную социальную выплату _________________________

_________________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

адрес места жительства заявителя ________________________________________

                                     (указывается на основании записи в

                                              паспорте заявителя

________________________________________________________________________,

   или ином документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства)

адрес места пребывания заявителя ________________________________________

________________________________________________________________________,

         (указывается на основании свидетельства о регистрации

                           по месту пребывания)

адрес места фактического проживания заявителя ___________________________

________________________________________________________________________,

страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) заявителя ________

________________________________________________________________________,

номер телефона заявителя _______________________________________________,

Наименование документа, удостоверяющего личность заявителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан
Дата рождения
Место рождения
Срок действия документа
Код подразделения

Пол заявителя муж. жен.

     Сообщаю, что заявителю установлена  инвалидность  вследствие военной

травмы _________________________________________________________________.

        (указать полное наименование органа, установившего инвалидность,

                      и дату установления инвалидности)

     Прошу перечислить ежемесячную социальную выплату заявителю:

     а) через организацию федеральной почтовой связи ____________________

________________________________________________________________________,

                   (указать индекс отделения связи)

     б) на счет N ______________________________ в кредитной  организации

________________________________________________________________________.

            (указать наименование кредитной организации)

     Подтверждаю,  что  мне разъяснено об обязанности получателя извещать

КУ  ВО  "Центр социальных выплат" о наступлении обстоятельства, влекущего

прекращение  ее  выплаты  (снятие  получателя с регистрационного учета по

месту  жительства  на  территории  Вологодской  области  (при  отсутствии

регистрации  по  месту пребывания на территории Вологодской области) либо

снятие  получателя  с  регистрационного  учета  по  месту  пребывания  на

территории  Вологодской  области  (при  отсутствии  регистрации  по месту

жительства  на территории Вологодской области), об изменении наименования

кредитной  организации  и (или) номера счета в кредитной организации либо

индекса   отделения  почтовой  связи,  указанных  в  заявлении  (далее  -

сведения,  указанные  в  заявлении),  об  изменении сведений в документе,

удостоверяющем  личность  получателя  (фамилии,  имени, отчества, номера,

серии  (при  наличии),  -  в  срок,  не превышающий 5 рабочих дней со дня

наступления    таких   обстоятельств  либо  со  дня  изменения  сведений,

указанных в заявлении.

"__" ______________ 20__ г.

___________________________

   (подпись представителя

         заявителя)

"__" ______________ 20__ г. N _______________ ___________________________

      (дата и номер регистрации заявления)       (подпись специалиста)