Приложение N 1. Заявление о предоставлении разрешения на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на условно
разрешенный вид использования
земельного участка или объекта
капитального строительства"

Заявление
о предоставлении разрешения на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства

"__" __________ 20___ г.

В Комиссию по землепользованию и застройке города Бузулука

Прошу предоставить разрешение на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства.

1. Сведения о заявителе 1
1.1	Сведения о физическом лице (в случае если заявителем является физическое лицо):
1.1.1	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
1.1.2	Реквизиты документа, удостоверяющего личность (не указываются в случае, если заявитель является индивидуальным предпринимателем)
1.1.3	Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (в случае если заявитель является индивидуальным предпринимателем)
1.2	Сведения о юридическом лице (в случае если заявителем является юридическое лицо):
1.2.1	Полное наименование
1.2.2	Основной государственный регистрационный номер
1.2.3	Идентификационный номер налогоплательщика - юридического лица
2. Сведения о земельном участке или объекте капитального строительства
2.1	Кадастровый номер земельного участка
2.2	Кадастровый номер объекта капитального строительства
2.3	Дата оформления заключения о результатах общественных обсуждений или публичных слушаний (при наличии, в случае если условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства включен в градостроительный регламент в установленном для внесения изменений в правила землепользования и застройки порядке после проведения общественных обсуждений или публичных слушаний по инициативе заявителя)
2.4	Условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства, на который необходимо получить разрешение

Приложение: ______________________________________________________________

Номер телефона и адрес электронной почты для связи: _________________________

Результат предоставления услуги прошу:

направить в форме электронного документа в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)"
выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган местного самоуправления либо в многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг, расположенный по адресу: _________________________________________________________________________
Указывается один из перечисленных способов

подпись		фамилия, имя, отчество (при наличии)