Приложение N 3. Заявление об оставлении заявления о предоставлении муниципальной услуги без рассмотрения

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на условно
разрешенный вид использования
земельного участка или объекта
капитального строительства"

Заявление
об оставлении заявления о предоставлении муниципальной услуги без рассмотрения

"__" __________ 20___ г.

В Комиссию по землепользованию и застройке города Бузулука

Прошу оставить заявление о предоставлении разрешения на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства

от _________________ N __________________ без рассмотрения.

указать дату и номер регистрации заявления

1. Сведения о заявителе 3
1.1	Сведения о физическом лице (в случае если заявителем является физическое лицо):
1.1.1	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
1.1.2	Реквизиты документа, удостоверяющего личность (не указываются в случае, если заявитель является индивидуальным предпринимателем)
1.1.3	Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (в случае если заявитель является индивидуальным предпринимателем)
1.2	Сведения о юридическом лице (в случае если заявителем является юридическое лицо):
1.2.1	Полное наименование
1.2.2	Основной государственный регистрационный номер
1.2.3	Идентификационный номер налогоплательщика - юридического лица

Приложение: _____________________________________________________________

Номер телефона и адрес электронной почты для связи: ________________________

Результат рассмотрения настоящего заявления прошу:

направить в форме электронного документа в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)"
выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган местного самоуправления либо в многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг, расположенный по адресу: ________________________________________________________________________
Указывается один из перечисленных способов

		подпись		фамилия, имя, отчество (при наличии)