Приложение N 4. Заявление об исправлении допущенных опечаток и ошибок в ранее выданном документе муниципального архива

Приложение N 4
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Исполнение запросов о предоставлении
информации по определенной проблеме,
теме, событию, факту (тематические запросы)"

                                     в __________________________________

                                     ____________________________________

                                     (наименование уполномоченного органа

                                      местного самоуправления)

                                     ФИО заявителя ______________________

                                     ____________________________________

                                     Адрес проживания ___________________

                                     ____________________________________

                                     серия ___________ номер ____________

                                     документ, удостоверяющий личность __

                                     ____________________________________

                                     кем выдан __________________________

                                     ____________________________________

                                     дата выдачи ________________________

                                     Наименование юридического лица _____

                                     ____________________________________

                                     ИНН ________________________________

                                     ОГРН _______________________________

                                     Юридический адрес __________________

                                     Представитель заявителя ____________

                                     ____________________________________

                                     (фамилия,    имя,    отчество   (при

                                      наличии))

                                     серия ______________________________

                                     номер ______________________________

                                     документ, удостоверяющий личность __

                                     ____________________________________

                                     кем выдан __________________________

                                     ____________________________________

                                     дата выдачи ________________________

                                     документ,  подтверждающий полномочия

                                     ____________________________________

                                     Адрес электронной почты ____________

                                     ____________________________________

                                     Контактный телефон _________________

                               Заявление

об  исправлении  допущенных опечаток и ошибок в ранее выданном документе

                        муниципального архива

     Прошу  исправить допущенные опечатки и (или) ошибки в ранее выданном

документе _______________________________________________________________

           (указать форму документа: архивная справка, архивная выписка)

от ___ __________ _____ N _____

     Обоснование для внесения исправлений

Данные (сведения), указанные в документе

Данные (сведения), которые необходимо указать в документе

Обоснование с указанием реквизита(ов) документа(ов), документации, на основании которых принималось решен