Приложение N 4. Примерный образец заявления о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции для физических лиц в электронной форме

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на установку и
эксплуатацию рекламной конструкции
на территории Комсомольского
муниципального района"

Примерный образец заявления о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции для физических лиц в электронной форме

Регистрационный N _______________

Дата регистрации _________________

В _______________________________________________

(наименование муниципального образования)

________________________________________________

(ФИО Заявителя, почтовый адрес для направления ответа,

телефон для связи)

Заявление

Прошу выдать разрешение на установку и эксплуатацию рекламной конструкции на территории Комсомольского муниципального района сроком на ____ лет. Обязуюсь в установленном законом порядке уплатить государственную пошлину, связанную с реализацией проекта.

Согласен на обработку и использование персональных данных в соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" (для индивидуальных предпринимателей).

Простая электронная подпись (или электронно-цифровая подпись уполномоченного лица до 01.07.2013)

__________________________ (ФИО уполномоченного лица)

"______" ______________ 20____ г.

СВЕДЕНИЯ О РЕКЛАМОРАСПРОСТРАНИТЕЛЕ

Рекламораспространитель __________________________________________

(полное наименование юридического лица, ФИО индивидуального предпринимателя)

ФИО руководителя _______________________ телефон __________________

Паспортные данные _________________________________________________

Телефон __________________________________________________________

ИНН/адрес регистрации _____________________________________________

СВЕДЕНИЯ О МЕСТЕ УСТАНОВКИ РЕКЛАМНОЙ КОНСТРУКЦИИ

Кадастровый номер земельного участка в соответствии со Схемой размещения рекламных конструкций на земельных участках независимо от форм собственности, а также на зданиях или ином недвижимом имуществе, находящихся в собственности Комсомольского муниципального района

______________________________________

Адрес ____________________________________________________________

Тип конструкции ___________________________________________________

Освещенность ____________________________________________________

Размеры (длина, высота) ______ Кол-во сторон _____ Общая площадь _______

Владелец места установки конструкции ________________________________

Правовое основание владения местом установки конструкции _____________

Номер рекламного места в соответствии со Схемой размещения рекламных конструкций на земельных участках независимо от форм собственности, а также на зданиях или ином недвижимом имуществе, находящихся в собственности Комсомольского муниципального района, либо кадастровый номер здания, на котором будет размещена рекламная конструкция _________________________

Для получения разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции необходимо наличие следующих документов:

N	Наименование документа	Необх.	Налич.	Подпись должностного лица
1	Заявление о выдаче разрешения на установку рекламной конструкции по установленной форме
2	Данные о Заявителе - физическом лице (документ, удостоверяющий личность, при необходимости - доверенность, подтверждающая полномочия на действия от имени физического лица или юридического лица, и документ, удостоверяющий личность представителя)
3	Подтверждение в письменной форме согласия собственника либо иного законного владельца соответствующего недвижимого имущества на присоединение к этому имуществу рекламной конструкции, если заявитель не является собственником или иным законным владельцем недвижимого имущества
4	Фотомонтаж рекламной конструкции с привязкой к рекламному месту, выполненный в цвете, обзорный, в дневное время суток, вечернее
5	Проект рекламной конструкции с надписью главного инженера проекта (ГИП) о соответствии технических реш