Приложение N 3. Заявление о выдаче согласия на отчисление из организации, осуществляющей образовательную деятельность, до получения основного общего образования несовершеннолетнего(ей)

Приложение N 3
к Порядку выдачи администрацией муниципального района
"Усть-Куломский" согласия на перевод детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей, из одной организации,
осуществляющей образовательную деятельность, в другую
организацию, осуществляющую образовательную деятельность,
либо на изменение формы получения образования или формы
обучения до получения ими основного общего образования,
а также на отчисление таких лиц, достигших пятнадцати лет,
до получения ими общего образования

В _____________________________________

(наименование органа местного самоуправления)

_______________________________________

_______________________________________

______________________________________

(ФИО заявителя)

проживающего(ей) по адресу:_____________

_______________________________________

_______________________________________

паспорт ________________________________

_______________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать согласие на отчисление из организации, осуществляющей образовательную деятельность, до получения основного общего образования несовершеннолетнего(ей)

_____________________________________________________________________

(указать ФИО, дата рождения несовершеннолетнего обучающегося)

____________________________________________________________________,

обучающегося(ейся) в ________________________________________________

_____________________________________________________________________

(наименование организации, осуществляющей образовательную деятельность, адрес ее местонахождения, класс)

по причине___________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Решение прошу________________________________________________________

(указать: вручить лично, направить почтовым отправлением)

_____________________________________________________________________

Перечень документов, предоставляемых заявителем:

N	Наименование документа	Количество листов

"___" _________ 20__ г. _________________ _______________________

(подпись заявителя) (расшифровка подписи)