Приложение N 2. Заявление о выдаче согласия на изменение формы получения образования, формы обучения несовершеннолетнего(ей)

Приложение N 2
к Порядку выдачи администрацией муниципального района
"Усть-Куломский" согласия на перевод детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей, из одной организации,
осуществляющей образовательную деятельность, в другую
организацию, осуществляющую образовательную деятельность,
либо на изменение формы получения образования или формы
обучения до получения ими основного общего образования,
а также на отчисление таких лиц, достигших пятнадцати лет,
до получения ими общего образования

В _____________________________________

(наименование органа местного самоуправления)

_______________________________________

_______________________________________

______________________________________

(ФИО заявителя)

проживающего(ей) по адресу:_____________

_______________________________________

_______________________________________

паспорт ________________________________

_______________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать согласие на изменение формы получения образования, формы обучения несовершеннолетнего(ей)

(нужное подчеркнуть)

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(указывается ФИО, дата рождения несовершеннолетнего подопечного)

с____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

____________________________________________________________________,

(указать форму получения образования/форму обучения, по которой обучается несовершеннолетний, а также класс, наименование адрес образовательной организации, в которой обучается несовершеннолетний)

на _________________________________________________________________,

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(указать форму получения образования/форму обучения, по которой планируется обучение, а также класс, наименование адрес образовательной организации, в которой обучается несовершеннолетний (при наличии)

по причине___________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Подтверждаю факт учета мнения ребенка младше 10 лет с выбранной формой получения общего образования/формы обучения согласно части 4 статьи 63 Федерального закона от 29.12.2012 N 273-ФЗ "Об образовании в Российской Федерации".

Решение прошу________________________________________________________

(указать: вручить лично, направить почтовым отправлением)

_____________________________________________________________________

Перечень документов, предоставляемых заявителем:

N	Наименование документа	Количество листов

"___" _________ 20__ г. _________________ _______________________

(подпись заявителя) (расшифровка подписи)