Приложение N 1. Заявление о выдаче согласия на перевод из одной образовательной организации, осуществляющей образовательную деятельность, в другую организацию, осуществляющую образовательную деятельность, несовершеннолетнего

Приложение N 1
к Порядку выдачи администрацией муниципального района
"Усть-Куломский" согласия на перевод детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей, из одной организации,
осуществляющей образовательную деятельность, в другую
организацию, осуществляющую образовательную деятельность,
либо на изменение формы получения образования или формы
обучения до получения ими основного общего образования,
а также на отчисление таких лиц, достигших пятнадцати лет,
до получения ими общего образования

В _____________________________________

(наименование органа местного самоуправления)

_______________________________________

_______________________________________

______________________________________

(ФИО заявителя)

проживающего(ей) по адресу:_____________

_______________________________________

_______________________________________

паспорт ________________________________

_______________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать согласие на перевод из одной образовательной организации, осуществляющей образовательную деятельность, в другую организацию, осуществляющую образовательную деятельность, несовершеннолетнего (ей) __________________________________________

(указывается ФИО, дата рождения несовершеннолетнего подопечного)

________________________________________________________________

из __________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(указать класс, наименование образовательной организации, в котором обучается несовершеннолетний, адрес ее местонахождения)

в __________________________________________________________________,

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(указать класс, наименование образовательной организации, в которую планируется осуществить перевод, адрес ее местонахождения)

по причине __________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Решение прошу _______________________________________________________

(указать: вручить лично, направить почтовым отправлением)

_____________________________________________________________________

Перечень документов, предоставляемых заявителем:

N	Наименование документа	Количество листов

"___" _________ 20__ г. _________________ _______________________

(подпись заявителя) (расшифровка подписи)