Приложение 1. Заявление на предоставление единовременной социальной выплаты

Приложение 1
к Порядку предоставления и возврата
единовременной социальной выплаты врачам
государственных медицинских организаций
Липецкой области, впервые
трудоустроившимся на территории
Липецкой области по специальностям,
отнесенным к наиболее дефицитным
Правительством области,
и не проходившим обучение
по договору о целевом обучении

В ____________________________________

(наименование исполнительного органа государственной

власти области в сфере здравоохранения)

от __________________________________,

(Ф.И.О., телефон)

проживающего по адресу: ________________

______________________________________

______________________________________

Заявление

Прошу предоставить мне единовременную социальную выплату в соответствии с Законом Липецкой области "О мерах социальной поддержки педагогических, медицинских, фармацевтических, социальных работников, работников культуры и искусства, специалистов ветеринарных служб, лесного хозяйства" как врачу, работающему по наиболее дефицитной специальности и имеющему право на получение единовременной социальной выплаты.

Прошу все уведомления и письма направлять мне

	в письменной форме по почтовому адресу _______________________________________________________________;
	в форме электронного документа по адресу электронной почты _______________________________________________________________.

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю письменное согласие на обработку моих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, дату рождения, адрес места жительства (места пребывания), реквизиты документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе.

Разрешаю _______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

(указать наименование исполнительного органа государственной власти Липецкой области)

запрашивать у третьих лиц дополнительные сведения, которые могут потребоваться для предоставления единовременной социальной выплаты, и использовать данную информацию в целях предоставления единовременной социальной выплаты.

Согласие на обработку персональных данных действует до даты его отзыва.

(дата)		(фамилия, инициалы заявителя)		(подпись заявителя)