Приложение N 3. Регламент оказания медицинской помощи пациентам с острым коронарным синдромом

Приложение N 3
к приказу
Минздрава
Рязанской области
от 4 марта 2024 г. N 350

Регламент
оказания медицинской помощи пациентам с острым коронарным синдромом

Медицинская помощь больным с острым коронарным синдромом (далее - медицинская помощь) оказывается в виде:

- первичной медико-санитарной помощи;

- скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи;

- специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи;

Медицинская помощь больным с острым коронарным синдромом оказывается в следующих условиях:

- амбулаторно;

- вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, а также в транспортном средстве при проведении медицинской эвакуации);

- стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение).

Медицинская помощь пациентам с острым коронарным синдромом оказывается в экстренной и неотложной формах.

Медицинская помощь и ведение больных осуществляется на основе клинических рекомендаций, протоколов и стандартов медицинской помощи.

1. Оказание экстренной медицинской помощи пациентам с острым коронарным синдромом (нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда) на догоспитальном этапе

1.1. Первичная медико-санитарная, включая специализированную, помощь при остром коронарном синдроме (далее - ОКС) оказывается по месту обращения, либо обнаружения пациента с подозрением на ОКС.

1.2. Медицинские работники, оказывающие первичную медико-санитарную помощь пациенту с подозрением на ОКС вне медицинской организации, оказывающей специализированную медицинскую помощь пациентам с ОКС, незамедлительно вызывают бригаду скорой медицинской помощи для транспортировки пациентов в медицинскую организацию, оказывающую специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь пациентам с ОКС.

1.3. До прибытия бригады скорой медицинской помощи медицинские работники, оказывающие первичную медико-санитарную помощь, проводят наблюдение за пациентом и при необходимости осуществляют мероприятия по обеспечению и стабилизации жизненно-важных функций пациента.

1.4. При непосредственном обращении пациента с подозрением на ОКС в медицинскую организацию, оказывающую специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь пациентам с ОКС, медицинские работники, оказывающие первичную медико-санитарную помощь пациенту с подозрением на ОКС, обеспечивают незамедлительную транспортировку в отделение неотложной кардиологии с палатой реанимации и интенсивной терапии (далее - ПРИТ).

1.5. Скорая и неотложная медицинская помощь пациентам с острым коронарным синдромом оказывается в соответствии с алгоритмом действий при остром коронарном синдроме при оказании первичной медико-санитарной помощи.

1.6. Скорая, в том числе специализированная, медицинская помощь пациентам с ОКС вне медицинских организаций оказывается в экстренной и неотложной форме выездными бригадами скорой медицинской помощи в соответствии с приказом Минздрава России N 388н от 20 июня 2013 г. "Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи", и приказом министерства здравоохранения Рязанской области от 14 июня 2012 г. N 961 "Об утверждении регламента оказания скорой медицинской помощи на территории Рязанской области".

1.7. Скорая, в том числе специализированная, медицинская помощь пациентам с ОКС оказывается выездными врачебными и фельдшерскими бригадами в соответствии с приказом Минздрава России от 20 июня 2013 г. N 388н "Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной медицинской помощи".

1.8. Медицинские работники скорой медицинской помощи, должны быть подготовлены к лечению пациентов с ОКС и регулярно проходить подготовку/ повышение квалификации по оказанию неотложной помощи данной группе граждан.

1.9. Бригада скорой медицинской помощи осуществляет медицинскую эвакуацию пациента с ОКС.

1.10. Пациента с ОКС необходимо быстро транспортировать в ПСО/ РСЦ, ожидание и вызов "на себя" специализированной бригады неоправданно и задерживает время оказания высокоспециализированной кардиологической помощи.

1.11. В случае летального исхода пациента с ОКС в машине скорой медицинской помощи при транспортировке в ПСО/РСЦ необходимо известить центр, куда направлялся пациент, а также передать в течение 24 часов информацию о смерти пациента в машине скорой медицинской помощи в ГБУ РО "Областной клинический кардиологический диспансер".

1.12. Для оказания медицинской помощи пациенту с подозрением на ОКС направляется бригада скорой медицинской помощи, оснащенная в соответствии со стандартом оснащения автомобиля скорой медицинской помощи класса "В", на основании приказа Минздрава России от 20.06.2013 г. N 388н "Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи", в том числе при наличии препаратов для проведения тромболитической терапии.

1.13. Время от приема вызова до прибытия бригады скорой медицинской помощи к пациенту с подозрением на ОКС не должно превышать 20 минут.

1.14. Рекомендуется укомплектовывать бригаду скорой медицинской помощи, выезжающую к пациенту с ОКС, как минимум 2-мя медицинскими работниками, помимо водителя.

1.15. Оказание медицинской помощи больным на догоспитальном этапе осуществляется бригадами скорой медицинской помощи (врачебной или фельдшерской) и включает коррекцию жизненно важных функций, проведение, при необходимости, догоспитального тромболизиса, реанимационных мероприятий и обеспечение максимально быстрой транспортировки в первичный сосудистый центр, региональные сосудистые центры в соответствии с настоящей маршрутизацией.

1.16. Персонал выездной бригады скорой медицинской помощи выполняет регистрацию электрокардиограммы в течение 10 минут в 12 стандартных отведениях каждому пациенту с подозрением на ОКС, проводит её расшифровку и передает электрокардиограмму для дистанционной расшифровки в первичное сосудистое отделение или региональный сосудистый центр согласно предполагаемой маршрутизации. В случаях, представляющих затруднения, ЭКГ передается в телемедицинский центр (далее - ТМЦ) ГБУ РО "Областной клинический кардиологический диспансер" (телефоны: +7(4912)76-97-10; +7-910-906-00-54) в соответствии с установленным порядком, через региональную медицинскую информационную систему, при отсутствии такой возможности - через защищенные приложения на мобильный номер телемедицинского центра (далее - ТМЦ).

1.17. Решение о маршрутизации пациента принимает дежурный врач ТМЦ, исходя из данных о доступности ЧКВ и свободных койках в РСЦ/ ПСО и в соответствии со схемой маршрутизации настоящего приказа.

1.18 Пациенты с ОКС, госпитализированные в медицинские организации без возможности проведения ЧКВ, требующие медицинской эвакуации бортом Территориального центра медицины катастроф, должны быть проконсультированы специалистом ГБУ РО "Областной клинический кардиологический диспансер". Дополнительные показания к медицинской эвакуации силами ГКУЗ Территориальный центр медицины катастроф Рязанской области" (далее - ГКУЗ ТЦМК РО):

- нестабильная гемодинамика;

- невозможность проведения реперфузии при ОКС с подъемом сегмент ST и эвакуации пациента другими способами в течение 60 минут;

- отсутствие возможности оказания медицинской помощи пациентам с ОКС в течение 60 минут на всей территории Рязанской области, за исключением города Рязани.

1.19. В случае выхода из строя ангиографической установки в ГБУ РО "Областная клиническая больница" или ГБУ РО "Городская клиническая больница скорой медицинской помощи" поток пациентов с ОКС перенаправляется в ГБУ РО "Областной клинический кардиологический диспансер". В случае выхода из строя ангиографических установок в ГБУ РО "Областной клинический кардиологический диспансер" ТМЦ готовит временный приказ о маршрутизации пациентов и перераспределении потоков в зависимости от загруженности РСЦ/ ПСО.

1.20. После установления диагноза ОКС с подъемом сегмента ST персонал выездной бригады скорой медицинской помощи в течение 10 минут решает вопрос о возможности госпитализации пациента в центр, имеющий возможность проведения ЧКВ (ГБУ РО "Областной клинический кардиологический диспансер", ГБУ РО "Городская клиническая больница скорой медицинской помощи" или ГБУ РО "Областная клиническая больница" в соответствии с маршрутизацией пациентов). В случае невозможности начала ЧКВ в течение 120 минут выездная бригада скорой медицинской помощи заполняет "Карту тромболизиса", информированное согласие на проведение тромболитической терапии и при отсутствии противопоказаний проводит догоспитальный тромболизис в соответствии с инструкцией к препарату.

1.21. Выездная бригада скорой медицинской помощи осуществляет лечение пациента с ОКС на догоспитальном этапе в соответствии с действующими клиническими рекомендациями, протоколами и стандартами оказания скорой медицинской помощи при ОКС без подъема сегмента ST электрокардиограммы (КР 154 "Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы", 2020, доступ по официальной ссылке: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/154 3) и при остром трансмуральном инфаркте миокарда (КР 157 "Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы", 2020, доступ по официальной ссылке: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/157 4) и выполняет его транспортировку в медицинскую организацию, оказывающую медицинскую помощь больным с ОКС в соответствии с настоящей маршрутизацией.

1.22. Бригада или диспетчер скорой медицинской помощи оповещает медицинскую организацию, в которую осуществляется транспортировка пациента с ОКС и сообщает расчетное время прибытия.

1.23. Бригада скорой медицинской помощи осуществляет мониторирование электрокардиограммы у пациента с ОКС в процессе лечения и транспортировки.

1.24. В сопроводительной документации бригада скорой медицинской помощи отмечает время приема вызова, время прибытия бригады к пациенту, время передачи пациента в медицинскую организацию, оказывающую специализированную медицинскую помощь пациентам с ОКС, а в случае проведения тромболитической терапии - время её начала.

2. Оказание экстренной медицинской помощи пациентам с острым коронарным синдромом (нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда) на госпитальном этапе

2.1. В первичное сосудистое отделение бригада скорой медицинской помощи доставляет больных с подозрением на ОКС, минуя приемное отделение. В случае диагностированного (подтвержденного) инфаркта миокарда и ОКС пациент госпитализируется напрямую в региональный сосудистый центр.

2.2. В региональный сосудистый центр бригада скорой медицинской помощи доставляет больных с признаками ОКС с подъемом сегмента ST на ЭКГ в рентгеноперационную для проведения ЧКВ при наличии показаний, минуя первичное сосудистое отделение (далее - ПСО), приемное отделение и стационарное отделение скорой медицинской помощи.

2.3. При транспортировке пациентов с OKCпST, а также OKCбпST высокого и очень высокого риска в РСЦ пациент, минуя приемное отделение, направляется в отделение рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения. Время "дверь-проводник" не должно превышать 30 минут. Задержка времени должна дополняться обоснованием в медицинской карте стационарного больного.

2.4. Время от момента поступления больного с признаками ОКС в отделение кардиологии с палатой реанимации и интенсивной терапии до осмотра дежурным врачом-кардиологом составляет не более 5 минут.

2.5. Время от момента поступления больного с признаками ОКС в отделение кардиологии с палатой реанимации и интенсивной терапии до регистрации электрокардиограммы не должно превышать 10 минут.

2.6. Пациенту с ОКС, находящемуся в палате реанимации и интенсивной терапии, проводится непрерывное мониторирование электрокардиограммы.

2.7. Все пациенты с ОКС должны рассматриваться как кандидаты для проведения ЧКВ с учетом возраста, указания на нарушенную азотвыделительную функцию почек, сопутствующие заболевания и состояния пациента в целом. Как относительные противопоказания к ЧКВ могут расцениваться непереносимость рентгенконтрастных веществ и чрезвычайно высокая масса тела пациента (превышающая ограничения, заявленные производителем ангиографической установки). В этих случаях возможна вынужденная тромболитическая терапия без последующего ЧКВ.

2.8. Сопутствующая медикаментозная терапия, лабораторно-инструментальная диагностика проводятся в соответствии с действующими клиническими рекомендациями по ведению пациентов с ОКС и на основании действующих стандартов оказания специализированной медицинской помощи при ОКС.

2.9. Больные с ОКС с подъемом ST, которым показано ЧКВ, из первичных сосудистых отделений на базе ГБУ РО "Сасовский ММЦ", ГБУ РО "Касимовский ММЦ", ГБУ РО "Шиловский ММЦ" переводятся в региональный сосудистый центр на базе ГБУ РО "Областной клинический кардиологический диспансер" незамедлительно.

2.10. При транспортировке пациентов с OKCпST, а также ОКСбпSТ высокого и очень высокого риска в медицинскую организацию без возможности проведения ЧКВ пациент, минуя приемное отделение, незамедлительно госпитализируется в отделение (палату) реанимации и интенсивной терапии. Задержка времени в приемном отделении должна дополняться обоснованием в истории болезни.

2.11. Пациенты с ОКС без подъема сегмента ST. поступившие в первичное сосудистое отделение и имеющие высокий и промежуточной риск, подлежат переводу в региональный сосудистый центр на базе ГБУ РО "Областной клинический кардиологический диспансер" для проведения ЧКВ.

2.12. В случае проведения пациенту рентгенохирургических диагностики и лечения больному выдается электронный носитель, содержащий запись выполненных рентгенохирургических исследований и процедур в цифровом формате.

2.13. Нетранспортабельные пациенты с ОКС, госпитализированные в непрофильные медицинские организации, должны быть проконсультированы специалистами отделения ТМЦ ГБУ РО "Областной клинический кардиологический диспансер" в течение первого часа с момента госпитализации и оставаться на мониторинге врача кардиолога-консультанта до стабилизации состояния. Дата, время и результаты консультации должны быть занесены лечащим врачом в протокол консультации и направлены консультируемой стороне в течение 2 часов.

3. Организация взаимодействия первичных сосудистых отделений и региональных сосудистых центров, расположенных на базе ГБУ РО "Областная клиническая больница", на базе ГБУ РО "Областной клинический кардиологический диспансер"

3.1. Взаимодействие между региональными сосудистыми центрами и первичными сосудистыми отделениями при оказании помощи больным с ОКС (острым инфарктом миокарда и нестабильной стенокардией) осуществляется через ТМЦ.

3.2. Решение вопросов о переводе больных, вызове областных специалистов для консультаций, уточнении тактики ведения сложных больных осуществляется дежурным специалистом РСЦ по результатам проведенных ТМК.

3.3. Заместитель главного врача по лечебной работе ГБУ РО "Областной клинический кардиологический диспансер" ежедневно проводит видео-совещания с представителями первичных сосудистых отделений с консультированием сложных папистов и решением вопроса о о ЧKB у пациентов с ОКС, госпитализированных в эти медицинские организации. В случае наличия в первичном сосудистом отделении лиц, имеющих ОКС с подъемом сегмента ST или ОКС без подъема сегмента ST высокого риска ТМЦ ГБУ РО "Областной клинический кардиологический диспансер" должен быть поставлен в известность об их наличии и в течение 2 часов решен вопрос об их переводе в ГБУ РО "Областной клинический кардиологический диспансер".

3.4. При наличии показаний к переводу пациентов в РСЦ, они должны быть консультированы в ТМЦ ГБУ РО "Областной клинический кардиологический диспансер". Для проведения консультации лечащий врач связывается с ТМЦ ГБУ РО "Областной клинический кардиологический диспансер", после чего консультация будет осуществлена в течение 2 часов с момента заявки в соответствии с регламентом. При принятии решения о госпитализации пациента в ГБУ РО "Областной клинический кардиологический диспансер" пациент в течение 2 - 12 часов должен быть доставлен в стационар.

3.5. При наличии показании для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи в федеральном медицинском учреждении пациент должен быть консультирован через систему ТМС Минздрава России с федеральным медицинским учреждением (приказ Минздрава России от 23.12.2020 N 1363н "Об утверждении Порядка направления застрахованных лиц в медицинские организации, функции и полномочия учредителей в отношении которых осуществляют Правительство Российской Федерации или федеральные органы исполнительной власти, для оказания медицинской помощи в соответствии с едиными требованиями базовой программы обязательного медицинского страхования").

3.6. Консультирование осуществляется на базе ТМЦ ГБУ РО "Областной клинический кардиологический диспансер". С целью транспортировки пациента в федеральное медицинское учреждение используются специализированные машины и вертолет ГКУЗ ТЦМК РО), которые выделяются по запросу ТМЦ.

4. Организация диспансерного наблюдения лиц, перенесших острый коронарный синдром

4.1. При выписке пациентов с инфарктом миокарда и нестабильной стенокардией выписной эпикриз должен формироваться и публиковаться в медицинской информационной системе до фактической выписки пациента.

4.2. Пациент, перенесший инфаркт миокарда, коронарное шунтирование, ЧКВ со стентированием должен быть обеспечен лекарственными препаратами в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29.09.2022 N 639н "Об утверждении перечня лекарственных препаратов для медицинского применения в целях обеспечения в амбулаторных условиях лиц, находящихся под диспансерным наблюдением, которые перенесли острое нарушение мозгового кровообращения, инфаркт миокарда, а также которым выполнены аортокоронарное шунтирование, ангиопластика коронарных артерий со стентированием и катетерная абляция по поводу сердечно-сосудистых заболеваний, в течение 2 лет с даты постановки диагноза и (или) выполнения хирургического вмешательства", за исключением лиц, имеющих право на получение социальной услуги в виде обеспечения лекарственными препаратами в соответствии с Федеральным законом "О государственной социальной помощи".

4.3. Диспансерное наблюдение за пациентом, перенесшим острый коронарный синдром, осуществляется врачом-кардиологом, врачом-терапевтом, врачом общей практики (семейным врачом) в медицинской организации, в которой пациент получает первичную медико-санитарную помощь, в соответствии с приказом от Минздрава России от 15 марта 2022 г. N 168н "Об утверждении Порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми".

4.4. Информация о случае острого коронарного синдрома и о необходимости последующего диспансерного наблюдения пациента, перенесшего острый коронарный синдром, передается из медицинской организации. осуществлявшей специализированную, в том числе высокотехнологичную медицинскую помощь, в медицинскую организацию, в которой пациент получает первичную медико-санитарную помощь, в течение 1 рабочего дня после выписки пациента. Пациенту медицинским персоналом РСЦ/ ПСО вызывается актив в поликлинике по месту жительства.

4.5. Диспансерное наблюдение пациентов, перенесших острый коронарный синдром необходимо осуществлять, основываясь на рекомендациях, сделанных в выписных эпикризах РСЦ/ ПСО.