Приложение N 4. Алгоритм действий при остром коронарном синдроме при оказании медицинской помощи бригадами скорой медицинской помощи

Приложение N 4
к приказу
Минздрава
Рязанской области
от 4 марта 2024 г. N 350

Алгоритм действий при остром коронарном синдроме при оказании медицинской помощи бригадами скорой медицинской помощи

Общие положения.

Время от приема вызова до прибытия бригады скорой медицинской помощи к пациенту с подозрением на ОКС не должно превышать 20 минут.

Острый коронарный синдром с подъемом ST (OKCпST) диагностируется у больных с ангинозным приступом или дискомфортом в грудной клетке и изменениями на ЭКГ в виде стойкого подъема сегмента ST либо "новой", т. е. впервые (или предположительно впервые) возникшей полной блокады левой ножки пучка Гиса (ЛНПГ) на ЭКГ. Стойкий подъем сегмента ST, сохраняющийся более 20 минут, связан с острой полной тромботической окклюзией коронарной артерии. В ряде случаях затяжной ишемический эпизод может сопровождаться гипергидрозом, бледностью кожных покровов, тахикардией, иногда акроцианозом, различными проявлениями сердечной недостаточности - от тахипноэ до отека легких в зависимости от продолжительности и обширности ишемии. При неосложненном инфаркте чаще всего выявляется синусовая тахикардия и повышение артериального давления. Нижний инфаркт миокарда нередко сопровождается развитием брадикардии и рефлекторным снижением артериального давления, причем если снижение артериальное давление провоцируется приемом нитроглицерина, следует исключать инфаркт правого желудочка.

Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST (OKCбпST) устанавливается у больных с наличием боли в грудной клетке и изменениями на ЭКГ, свидетельствующими об острой ишемии миокарда, но без стойкого подъема ST. Отсутствие отчетливых ЭКГ изменений не исключает острый коронарный синдром. OKCбпST включает больных с возникшей в течение месяца стенокардией не ниже 2 ФК, спонтанной стенокардией, прогрессированием стенокардии не ниже 3 ФК.

При остром коронарном синдроме характерна иррадиация боли в шею, нижнюю челюсть или левую руку. У некоторых пациентов могут быть атипичные симптомы, такие как одышка, тошнота/рвота, усталость, учащенное сердцебиение или обморок. Купирование ангинозной боли нитроглицерином может вводить в заблуждение и не рекомендуется в качестве диагностического маневра. В случае купирования симптомов после введения нитроглицерина рекомендуется повторная запись ЭКГ в 12-ти отведениях. Полная нормализация сегмента ST после введения нитроглицерина наряду с купированием симптомов, может свидетельствовать о коронарном спазме, как с ИМ, так и без него. Следует помнить, что у пациента на момент осмотра могут отсутствовать боли в грудной клетке, что не исключает острый коронарный синдром.

Персонал выездной бригады скорой медицинской помощи выполняет регистрацию электрокардиограммы в течение 10 минут в 12 стандартных отведениях каждому пациенту с подозрением на острый коронарный синдром, проводит её расшифровку и передает электрокардиограмму для дистанционной расшифровки в первичное сосудистое отделение или региональный сосудистый центр согласно предполагаемой маршрутизации. В случаях, представляющих затруднения, электрокардиограмма передается в ГБУ РО "Областной клинический кардиологический диспансер".

Полностью нормальная электрокардиограмма у больных с симптомами, заставляющими подозревать ОКС, не исключает его наличия. Однако если во время сильной боли регистрируется нормальная электрокардиограмма, следует снять электрокардиограмму в дополнительных отведениях V7-V9 и V3R, V4R и при отсутствии отклонений проводить расширенный дифференциальный диагноз для исключения некоронарогенной природы болевого синдрома.

Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST. После установления диагноза острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST персонал выездной бригады скорой медицинской помощи в течение 10 минут решает вопрос о возможности госпитализации пациента в центр, имеющий возможность проведения чрескожное коронарное вмешательство (ГБУ РО "Областной клинический кардиологический диспансер", ГБУ РО "Областная клиническая больница", ГБУ РО "Городская клиническая больница скорой медицинской помощи", ГБУ РО "Скопинский ММЦ" в соответствии с маршрутизацией пациентов).

В случае невозможности начала чрескожного коронарного вмешательства в течение 120 минут (а у лиц с ранним обращением, обширной зоной ишемического повреждения и высоким риском осложнений - 90 минут) выездная бригада скорой медицинской помощи заполняет "Карту тромболизиса" и при отсутствии противопоказаний проводит догоспитальный тромболизис в соответствии с инструкцией к препарату.

Бригада СМП (состоящая из 2 фельдшеров), поставив диагноз острый коронарный синдром, определив показания и противопоказания к лечению к соответствующему лечению, должна купировать болевой приступ, начать антитромботическое лечение, включая введение тромболитиков, а при развитии осложнений - необходимую терапию.

Тромболитическая терапия проводится следующими препаратами:

- тенектеплаза 0,5 мг/кг массы тела в/в болюс (в возрасте от 75 лет и старше - 0,25 мг/кг массы тела) или

- стафилокиназа 15 мг в/в однократный болюс или

- проурокиназа 4 млн. в/в болюс, далее через 25 минут второй болюс при массе тела > 60 кг (доза второго болюса определяется по массе тела в соответствии с инструкцией).

Антитромботическое сопровождение тромболитической терапии должно проводиться следующими препаратами:

- клопидогрел 300 мг внутрь (75 мг, если возраст пациента составляет от 75 лет и старше);

- гепарин 60 Ед/кг массы тела, не более 4000 ЕД внутривенно струйно, при длительной транспортировке - дополнительно гепарин внутривенно 12 Ед/кг/мин, не более 1000 Ед в час или эноксапарин 30 мг вв струйно, 1 мкг/кг подкожно (у пациентов в возрасте 75 лет и старше в/в болюс не выполняется, доза эноксапарина должна составлять 0,75 мг/кг).

При сомнении в диагнозе ОКС антикоагулянтная терапия и блокатор АДФ-рецепторов не назначаются.

Обезболивающая терапия:

Морфин разводят в 10 мл 0,9% раствора хлорида натрия и вводят в/в медленно по 2 - 4 мг.

При необходимости препарат вводят повторно каждые 10 - 15 мин по 2 - 4 мг до достижения эффекта или возникновения побочных эффектов

При выраженном возбуждении - транквилизаторы (Диазепам в/в 2,5 - 10 мг).

Алгоритм действий решения вопроса о тромболизисе

1. Пациента с острым коронарным синдромом необходимо быстро транспортировать в ПСО/РСЦ, ожидание и вызов "на себя" специализированной бригады не оправдан и задерживает время оказания высокоспециализированной кардиологической помощи.

2. Бригада или диспетчер скорой медицинской помощи оповещает медицинскую организацию, в которую осуществляется транспортировка пациента с острым коронарным синдромом и сообщает расчетное время прибытия.

3. Бригада скорой медицинской помощи осуществляет мониторирование электрокардиограммы у пациента с острым коронарным синдромом в процессе лечения и транспортировки.

4. В сопроводительной документации (приложение N 5 к настоящему Приказу) бригада скорой медицинской помощи отмечает время приема вызова, время прибытия бригады к пациенту, время передачи пациента в медицинскую организацию, оказывающую специализированную медицинскую помощь пациентам с острым коронарным синдромом, а в случае проведения тромболитической терапии - время её начала.

5. Пациент в медицинской организации передается, минуя приемный покой, либо в рентгеноперационную для проведения чрескожного коронарного вмешательства, либо в ПРИТ/АРО.

6. В случае недоступности (занятости) рентген-операционной территориально ответственного ЧКВ-центра пациент направляется в отделение анестезиологии и реанимации.

7. В случае отказа больного от ЧКВ/ТЛТ заполняется добровольный информированный отказ от медицинского вмешательства. При этом маршрут пациента не меняется. В случае отказа пациента от транспортировки в ЧКВ-центр заполняется добровольный информированный отказ, пациент может быть госпитализирован в медицинскую организацию, оказывающую медицинскую помощь пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями с обязательным наличием коек реанимации и интенсивной терапии.