Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Администрации
города Шахты
от 29.02.2016 г. N 877

                                 В отдел поддержки предпринимательства

                                         и потребительского рынка

                                        Администрации города Шахты

                                 от _____________________________________

                                     (для юридических лиц - полное

                                 наименование, сведения о государственной

                                            регистрации, ИНН;

                                      для индивидуальных предпринимателей

                                   - фамилия, имя, отчество, ИНН (далее

                                                - заявитель)

                                 Адрес заявителя (ей), электронная почта:

                                 ________________________________________

                                   (место нахождения юридического лица,

                                    место регистрации физического лица)

                                 Телефон (факс) заявителя (ей):

                                 ________________________________________

                                Заявление

 о заключении договора о размещении нестационарных торговых объектов без

                                 торгов

     В соответствии с постановлением Администрации  г. Шахты  N   ____ от

________ "О размещении нестационарных  торговых  объектов  на  территории

муниципального образования "Город Шахты", в связи с ____________________,

_____________________________________________________________________

     (пункт 2.4.1  Положения  о  порядке  размещения  НТО  на  территории

муниципального образования "Город Шахты") прошу  рассмотреть  возможность

заключения договора на срок:

     с _____________ 20__  года  по  ___________  20__  года  в   связи с

(выбрать нужное):

  +-+

  +-+ размещения на новый срок НТО, ранее размещенного на том  же  месте,

предусмотренном    схемой    размещения НТО,    хозяйствующим  субъектом,

надлежащим   образом исполнившим свои обязанности   по ранее заключенному

Договору, срок действия которого истек.

  +-+

  +-+ прекращения  срока  действия  договора  аренды  земельного участка,

заключенного  для  установки  НТО  до  01.01.2016 г.  При  этом   Договор

заключается в отношении того  же  земельного  участка,  при   условии его

включения в схему размещения НТО.

  +-+

  +-+ предоставления компенсационного  (свободного)  места  при досрочном

прекращении  действия  Договора  при  принятии  Администрацией   г. Шахты

решений: о необходимости  ремонта  и  (или)  реконструкции  автомобильных

дорог в случае, если нахождение НТО препятствует осуществлению  указанных

работ; об использовании территории, занимаемой НТО, для целей,  связанных

с  развитием  улично-дорожной  сети,  размещением  остановок   городского

общественного   транспорта,    оборудованием    бордюров,    организацией

парковочных мест, иных элементов благоустройства; о  размещении  объектов

капитального строительства.

     Настоящим подтверждаю, что характеристики нестационарного  торгового

объекта:

адрес места размещения: _________________________________________________

площадь для размещения объекта: _________________________________________

специализация объекта: _________________________________________________,

мною   не    изменялись и обязательства по внесению платы  за  размещение

нестационарного торгового объекта выполнялись в срок.

Заявитель: __________________________________________________ ___________

             (Ф.И.О., должность представителя юридического     (подпись)

                           лица, Ф.И.О. ИП)

     Даю  согласие  на  сбор,   систематизацию,   накопление,   хранение,

уточнение,  использование,  обезличивание,  блокирование,   уничтожение и

передачу моих персональных данных в  органы  местного   самоуправления, а

также организации, участвующие в  процессе  предоставления  муниципальной

услуги, третьими  лицами,  заключившим  договоры  (соглашения)  о  едином

информационном пространстве,  а  также  производить  обмен  персональными

данными, содержащимися в настоящем заявлении о документах, прилагаемых  к

нему, а именно совершение действий, предусмотренных  статьями  6,9   и 10

Федерального закона от 27.07.2006 г. N 153-ФЗ  "О  персональных  данных".

Подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую своей волей и в  своем

интересе. Настоящее согласие может быть отозвано в письменной форме.

     "__" _________ 20__ г.                          М.П. (при наличии)

Руководитель аппарата Администрации

В.А. Иванов