Приложение 2. Заявление о предоставлении разрешения на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства

Приложение 2
к административному регламенту
предоставление муниципальной услуги
"Предоставление разрешения
на условно разрешенный вид
использования земельного участка
или объекта капитального строительства"

	В
		(наименование органа местного самоуправления
	муниципального образования)
	от
	(для заявителя юридического лица - полное наименование, организационно-правовая форма, сведения о государственной регистрации, место нахождения, контактная информация: телефон, эл. почта; для заявителя физического лица (указываются все собственники земельного участка и (или) объекта капитального строительства) фамилия, имя, отчество, паспортные данные, регистрация по месту жительства, адрес фактического проживания телефон)

Заявление
о предоставлении разрешения на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства

Прошу предоставить разрешение на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства

1. Сведения о застройщике

1.1	Сведения о физическом лице или индивидуальном предпринимателе:
1.1.1	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
1.1.2	Реквизиты документа, удостоверяющего личность (не указываются в случае, если застройщик является индивидуальным предпринимателем)
1.1.3	Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя
1.2	Сведения о юридическом лице:
1.2.1	Полное наименование
1.2.2	Основной государственный регистрационный номер
1.2.3	Идентификационный номер налогоплательщика

2. Сведения о земельном участке и объекте капитального строительства

2.1	Кадастровый номер земельного участка
2.2	Адрес земельного участка
2.3	Вид разрешенного использования земельного участка
2.4	Реквизиты градостроительного плана земельного участка (при наличии)
2.5	Кадастровый номер объекта капитального строительства
2.6	Наименование объекта капитального строительства
2.7	Назначение объекта капитального строительства
2.8	Технико-экономические показатели объекта капитального строительства (количество этажей, в т.ч. подземных, площадь)
2.9	Наименование испрашиваемого вида использования земельного участка или объекта капитального строительства с указанием его кода в соответствии с правилами землепользования и застройки

Приложение: на ______ л.

Результат предоставления услуги прошу:

направить в форме электронного документа в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)"/ на региональном портале государственных и муниципальных услуг
выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган местного самоуправления либо в многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг, расположенный по адресу: _________________________________
направить на бумажном носителе на почтовый адрес: _________________________________
направить в форме электронного документа в личный кабинет в единой информационной системе жилищного строительства
Указывается один из перечисленных способов

(дата)

(подпись)

(ФИО)