Приложение 3. Заявление о выдаче копии разрешения на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства

Приложение 3
к административному регламенту
предоставление муниципальной услуги
"Предоставление разрешения
на условно разрешенный вид
использования земельного участка
или объекта капитального строительства"

	Администрацию городского округа Кинель Самарской области
	(Ф.И.О.)
	от
	фамилия, имя, отчество, место жительства заявителя, данные документа, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации, номер контактного телефона - в случае подачи заявления физическим лицом
	фамилия, имя, отчество, место жительства заявителя, данные документа, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации, государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя, идентификационный номер налогоплательщика, номер контактного телефона - в случае подачи заявления индивидуальным предпринимателем
	полное наименование, организационно-правовая форма и место нахождения заявителя, государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического лица, идентификационный номер налогоплательщика, номер контактного телефона и факса - в случае подачи заявления юридическим лицом
	почтовый адрес, адрес электронной почты, номер телефона для связи с заявителем или представителем заявителя

Заявление
о выдаче копии разрешения на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства

Прошу выдать копию разрешения на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства с реквизитами:

(указываются номер и дата)

Необходимость выдачи копии обусловлена следующими обстоятельствами:

Прошу подготовить копию постановления на бумажном носителе/ в форме электронного документа.

(ненужное зачеркнуть)

(должность (при наличии)		(подпись)		(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
"___" ______________ 20__ г.