Приложение 4. Акт о предоставлении срочной социальной услуги "Сопровождение получателей социальных услуг, получающих социальные услуги в стационарной форме социального обслуживания, при госпитализации в медицинские организации"

Приложение 4
к Порядку предоставления
социальных услуг в стационарной
форме социального
обслуживания гражданам
пожилого возраста
и инвалидам поставщиками
социальных услуг
в Краснодарском крае

                                   Акт

  о предоставлении срочной социальной услуги "Сопровождение получателей

   социальных услуг, получающих социальные услуги в стационарной форме

 социального обслуживания, при госпитализации в медицинские организации"

                от "___" ________20__ г. N_____

________________________________________________________________________,

          (полное наименование поставщика социальных услуг)

именуемый в дальнейшем "Поставщик", в лице ______________________________

________________________________________________________________________,

         (должность, ФИО уполномоченного представителя Поставщика)

действующий на основании ________________________________________________

                         (основание правомочия: устав, доверенность, др.)

с одной стороны, и _____________________________________________________,

                        (ФИО гражданина, ФИО законного представителя)

     именуемый в  дальнейшем  "Получатель  социальных  услуг",  с  другой

стороны (далее - Стороны), составили настоящий акт  о  том,  что  срочная

социальная услуга предоставлена в рамках Соглашения о сотрудничестве  при

осуществлении  мероприятий  по  сопровождению  граждан   с   психическими

расстройствами,  находящихся  в  учреждениях   социального   обслуживания

стационарного типа,  при  госпитализации  в  государственные  медицинские

организации, подведомственные министерству здравоохранения Краснодарского

края:

N п/п	Наименование срочной социальной услуги	Период предоставления услуг
1	2	3
	Сопровождение получателей социальных услуг, получающих социальные услуги в стационарной форме социального обслуживания, при госпитализации в медицинские организации	с _____________ по ____________

     Вышеуказанная социальная услуга предоставлена в полном объеме и в

срок.

     Стороны взаимных претензий не имеют.

Поставщик	Получатель социальных услуг
_____________________________________ _____________________________________	_____________________________________ _____________________________________
___________ __________________________ подпись должность, И.О. Фамилия	____________ _________________________ подпись И.О. Фамилия

Начальник отдела организации деятельности домов-интернатов

Т.А. Лобченко