Приложение 4

Приложение 4

к изменениям
в Административный регламент
предоставления муниципальной услуги
по созданию семейного
(родового) захоронения

"Приложение 4

к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по созданию семейного
(родового) захоронения

Форма

УДОСТОВЕРЕНИЕ О ЗАХОРОНЕНИИ N____

I. Сведения о лице, на которое зарегистрировано место захоронения:
Фамилия лица, на которое зарегистрировано место захоронения:
Имя лица, на которое зарегистрировано место захоронения:
Отчество (при наличии) лица, на которое зарегистрировано место захоронения:
Дата рождения лица, на которое зарегистрировано место захоронения:
II. Сведения о месте захоронения:
Наименование кладбища:
Адрес кладбища:
Вид места захоронения:
Номер сектора места захоронения на кладбище/номер стены скорби (колумбария):
Номер ряда места захоронения на кладбище/номер ряда в стене скорби (колумбария):
Номер места захоронения/номер ниши захоронения в стене скорби (колумбария):
Длина места захоронения:
Ширина места захоронения:
Площадь места захоронения/площадь ниши захоронения в стене скорби (колумбария) (м 2 ):
Наличие ограждения места захоронения:
Идентификационный номер места захоронения/номер ниши захоронения в стене скорби (колумбарии):
III. Сведения о захороненных лицах:
Идентификационный номер умершего:
Фамилия умершего:
Имя умершего:
Отчество умершего (при наличии):
Дата смерти умершего:
Дата захоронения:
Способ погребения умершего:
Тип погребения умершего:
Номер надмогильного сооружения (надгробия):
Материал надмогильного сооружения (надгробия):
Высота надмогильного сооружения (надгробия) (м):
Идентификационный номер умершего:
Фамилия умершего:
Имя умершего:
Отчество умершего (при наличии):
Дата смерти умершего:
Дата захоронения:
Способ погребения умершего:
Тип погребения умершего:
Номер надмогильного сооружения (надгробия):
Материал надмогильного сооружения (надгробия):
Высота надмогильного сооружения (надгробия) (м):
IV. Сведения о ранее выданных удостоверениях о захоронении
Номер удостоверения о захоронении:
Дата выдачи удостоверения о захоронении:
Наименование органа, выдавшего удостоверение о захоронении:
V. Сведения об уполномоченном органе местного самоуправления в сфере погребения и похоронного дела
Наименование уполномоченного органа местного самоуправления муниципального образования Московской области в сфере погребения и похоронного дела:
Должность лица, уполномоченного на выдачу удостоверения о захоронении:
Фамилия лица, уполномоченного на выдачу удостоверения о захоронении:
Имя лица, уполномоченного на выдачу удостоверения о захоронении:
Отчество (при наличии) лица, уполномоченного на выдачу удостоверения о захоронении:
Дата выдачи удостоверения о захоронении:
Подпись лица, уполномоченного на выдачу удостоверения о захоронении (при наличии) * :

Электронная подпись

должностного лица

уполномоченного органа

местного самоуправления

муниципального образования

Московской области

в сфере погребения и

похоронного дела

------------------------------

*в случае отсутствия возможности подписания удостоверения  о  захоронении

электронной  подпись должностного лица  уполномоченного  органа  местного

самоуправления муниципального  образования  Московской  области  в  сфере

погребения и похоронного дела.

------------------------------

.."