Приложение N 12. Форма отчета о выезде врача-консультанта (бригады) дистанционного консультативного центра с выездными анестезиолого-реанимационными неонатальными бригадами бюджетного учреждения Чувашской Республики "Президентский перинатальный центр" Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики

Приложение N 12
к Порядку маршрутизации при оказании
экстренной и плановой консультативной
медицинской помощи населению
Чувашской Республики в 2016 году

                                  ФОРМА

    отчета о выезде врача-консультанта (бригады) дистанционного

   консультативного центра с выездными анестезиолого-реанимационными

    неонатальными бригадами бюджетного учреждения чувашской республики

    "президентский перинатальный центр" министерства здравоохранения

               и социального развития чувашской республики

Дата и время поступления вызова _________________________________________

Кто вызвал (врач медицинской организации) _______________________________

_________________________________________________________________________

Дата и время выезда (причины задержки) __________________________________

_________________________________________________________________________

ФИО врача-консультанта __________________________________________________

Специальность врача-консультанта ________________________________________

Место работы врача-консультанта _________________________________________

Дата и время прибытия к пациенту врача-консультанта _____________________

_________________________________________________________________________

ФИО пациента ____________________________________________________________

Дата и час рождения _________________ возраст _______________ пол _______

Масса _______ рост ______ о.гол. ______ о.гр ____ доношенный/недоношенный

Диагноз пациента при вызове _____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Диагноз, установленный врачом-консультантом _____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Анамнез, объективные данные _____________________________________________

Помощь, оказанная пациенту врачом-консультантом, время оказания помощи __

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Ф.И.О. лечащего врача ___________________________________________________

Время возвращения врача-консультанта (бригады) __________________________

При выезде бригады перечислить ее состав по специальности

с указанием фамилий врачей-консультантов ________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

При необходимости дополнительные сведения о выезде к пациенту изложить на

отдельном листке к отчету.

             Подпись врача-консультанта __________________