Приложение N 1. Заявление на оказание адресной военнослужащим и мобилизованным гражданам, контрактникам, добровольцам, участвующим в специальной военной операции, членам их семей (супругам, несовершеннолетним детям в возрасте до 18 лет, а так же детям в возрасте до 23 лет, обучающимся в образовательных организациях профессионального и высшего образования по очной форме обучения и родителям), зарегистрированным и (или) проживающим на территории Куйбышевского района

Приложение N 1
к Положению о порядке предоставления
адресной помощи военнослужащим и
мобилизованным гражданам и членам
их семей (супругам, детям и родителям)
лиц, участвующих в специальной
военной операции, зарегистрированным и
проживающим на территории Куйбышевского района

                              ЗАЯВЛЕНИЕ 

                 на оказание адресной военнослужащим 

  и мобилизованным гражданам, контрактникам, добровольцам, участвующим в

          специальной военной операции, членам их семей (супругам, 

 несовершеннолетним детям в возрасте до 18 лет, а так же детям в возрасте

до 23 лет, обучающимся в образовательных организациях профессионального и

               высшего образования по очной форме обучения и 

             родителям), зарегистрированным и (или) проживающим 

                     на территории Куйбышевского района

                                    В____________________________________

                                    _____________________________________

                                    (наименование уполномоченного органа)

Я,______________________________________________________________________,

                     (Ф.И.О. заявителя, дата рождения)

паспорт: серия________N_______, выдан____________________________________

__________________________________________________ "___"________________,

зарегистрированный (ая) по адресу:_______________________________________

___________________________________________, тел.:_______________________

прошу оказать __________________________ на _____________________________

                   (виды помощи)                   (виды расходов)

_________________________________________________________________________

     Фамилия,  имя,  отчество  (при  наличии) законного представителя или

представителя по доверенности

Номер контактного телефона_______________________________________________

Адрес места жительства___________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (почтовый  индекс,  наименование,  города, иного населенного пункта,

улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

Паспорт: серия________ N________ Дата выдачи "___"________________г.

Кем выдан паспорт________________________________________________________

     Сведения    о    документе,    подтверждающем  полномочия  законного

представителя или представителя по доверенности__________________________

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных" я,_________________________________________________,

                                      (Ф.И.О. заявителя)

     даю  свое  согласие  на  обработку  персональных данных для оказания

_________________________________________________________________ помощи.

                            (вид помощи)

____________________

(подпись заявителя)

     Адресную    помощь    прошу    перечислять    на    банковский  счет

N______________________________________, открытый в кредитной организации

_________________________________________________________________________

"___" _________________ 20___ г.                 ________________________

                                                          (подпись)

Заявление и документы гр.________________________________________________

принял специалист ОСПиС _______________ ______________ "___"_______20__г.

                            Подпись           ФИО            дата