Приложение N 10. Справка о размере среднедушевого дохода

Приложение N 10
к Административному регламенту

                                 Справка

                     о размере среднедушевого дохода

На основании сведений, представленных ___________________________________

                              (Ф.И.О. (отчество - при наличии) заявителя)

__________________________, проживающим(ей) по адресу ___________________

________________________________________________________________________,

с составом семьи __________ чел., произведен расчет среднедушевого дохода

семьи  за  три  последних  календарных   месяца,  предшествующих   одному

календарному     месяцу      перед      месяцем      подачи     заявления

________________________________________________________________________.

                          (указывается период)

     Среднедушевой доход сложился из:

     1. Зарплата членов семьи ______________________________________ руб.

     2.  Пенсии,  стипендии,  компенсационные  выплаты  различных  видов,

пособия,         в                   том          числе          на детей

_________________________________________________________________________

____________________________________________________________________ руб.

     3. Доход от личного подсобного хозяйства ______________________ руб.

____________________________________________________________________ руб.

____________________________________________________________________ руб.

____________________________________________________________________ руб.

     4. Доход из других источников _________________________________ руб.

____________________________________________________________________ руб.

____________________________________________________________________ руб.

____________________________________________________________________ руб.

     ИТОГО: ________________________________________________________ руб.

     Среднедушевой доход составляет _____________________________________

_________________________________________________________________________

                               (прописью)

_________________________________________________________ рублей в месяц,

сопоставимый       с установленным в этом же периоде  времени    размером

величины прожиточного минимума в Воронежской области _____________ (руб.)

____________________________________________________________________ руб.

                               (прописью)

     Справка выдана для предъявления в __________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

МП

Директор КУВО "УСЗН" района _____________________________________________

                                  (района)           (подпись)

________________________

  Дата выдачи справки