Приложение N 4. Согласие субъекта персональных данных на обработку персональных данных

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления Администрацией
города Ноябрьска муниципальной
услуги "Признание граждан
малоимущими в целях принятия
на учёт в качестве нуждающихся
в жилых помещениях"

                                 ФОРМА

                 Согласие субъекта персональных данных

                   на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество (при наличии))

проживающий (ая) по адресу _____________________________________________,

паспорт серии _____________________________ N ___________________________

выдан ___________________________________________________________________

________________________ дата выдачи "_____"_________________ _______ г.,

свободно,   своей  волей   и   в  своём   интересе,   в  соответствии   с

требованиями  Федерального  закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных

данных",  даю согласие департаменту имущественных отношений Администрации

города  Ноябрьска (Ямало-Ненецкий автономный округ, город Ноябрьск, улица

Ленина,  дом  29)  (далее - Оператор), на автоматизированную, а также без

использования    средств    автоматизации    обработку    (сбор,  запись,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

извлечение,     использование,    предоставление    (передачу,    доступ)

обезличивание,    блокирование,    удаление,    уничтожение)    следующих

персональных данных _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (перечень персональных данных, категории персональных данных)

в целях: _______________________________________________________________.

                    (цель обработки персональных данных)

     Я    предупрежден   (а),  что  обработка  моих  персональных  данных

осуществляется    с    использованием    бумажных   носителей  и  средств

вычислительной  техники,  с  соблюдением  принципов  и  правил  обработки

персональных  данных, предусмотренных Федеральным законом от 27.07.2006 N

152-ФЗ    "О    персональных   данных",  а  также  необходимых  правовых,

организационных    и    технических  мер,  обеспечивающих  их  защиту  от

неправомерного  или  случайного  доступа  к  ним, уничтожения, изменения,

блокирования,  копирования,  предоставления, распространения персональных

данных,  а  также от иных неправомерных действий в отношении персональных

данных.

     Срок действия согласия на обработку персональных данных

_________________________________________________________________________

       (срок,  в  течение которого действует согласие субъекта

                        персональных данных)

     Согласие  может  быть  досрочно  отозвано  путем  подачи письменного

заявления в адрес Оператора.

     Я  предупрежден  (а),  что  в  случае  отзыва  согласия на обработку

персональных  данных  Оператор  вправе  продолжить обработку персональных

данных  без  согласия  при  наличии оснований, указанных в пунктах 2 - 11

части  1 статьи 6 и части 2 статьи 10 Федерального закона от 27.07.2006 N

152-ФЗ "О персональных данных".

____________________   ________________   _______________________________

       (дата)              (подпись)            (расшифровка подписи)